代理经销单位或直销人员姓名

有效联系方式

备注：（如表格长度不够可加页，每页须加盖公章）

登记机关意见：

年　　月　　 日（公章）

登记证明编号

登记证明

有效期限

自　　 年　　月　　日至　　　年　　　月　　　日