承 诺 书
本人 （姓名）（与申请人关系为 ）在此郑重承诺：
1. 保证申请人入住定点养老机构期间，一旦患有精神病或传染病或存在其他不宜入住养老机构情况时，将自愿、无条件与机构终止养老服务合同，暂时放弃入住社会福利机构补助待遇；
2. 保证在申请人出现疾病、申请人单方面原因造成的意外伤害、自然死亡等需要办理就医手续或处理相关善后事宜等重大或紧急情况时，会在第一时间主动配合社会福利机构工作，承担法定义务；
3. 保证并督促申请人遵守行业法规规章和社会福利机构内部管理制度，遵守《北京市低保家庭生活不能完全自理老年人入住社会福利机构补助办法》有关规定；
4. 诚实守信，保证在申请人被取消低保待遇、死亡或其他原因终止养老服务合同以及临时出院（10日及以上）等引起补助情况发生变化时，于3日内主动报告申请人户口所在地街道办事处（乡镇人民政府）民政科和区县民政局。
违反以上承诺，本人自愿承担由此产生的相关后果和法律责任。
承诺人签字： 承诺日期： 年 月 日
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