填写说明：1.所有信息以填表时状态为准；2.申请人在符合实际情况□打“√”；3.本表格一式两份。
附件3：
编号：
北京市低保家庭生活不能完全自理老年人
申请入住定点社会福利机构补助核准表
区（县）：
街道（乡镇）：
申请人姓名
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| 性别
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| 近近期寸免冠照片
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民族
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| 身份证号
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户口所在地
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| 现家庭住址
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户籍性质
| 农 业 □ 非农业 □
| 联系电话
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街道（乡镇）
民政科
初审情况
| 经核实，申请人（姓名） ：
1.有关材料反映情况 □属实 □不属实，具体情况是
2.生活自理能力状况：□能够完全自理 □不能完全自理
经办人： （盖章）
年 月 日
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社会评估机构评估结论
| 经评估，申请人（姓名） 生活自理能力等级为：
□自理 □不能完全自理
评估人： （盖章）
年 月 日
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社会公示
情况
| □无异议
□有异议， 具体情况是
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区县民政局核准意见
| 经核查，申请人（姓名） ：
1.符合本市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助条件，从 年 月 日起，入住定点社会福利机构期间享受补助。
2.不符合本市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定点社会福利机构补助条件，理由是
经办人： （盖章）
年 月 日
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备注
| 停止享受补助时间： 年 月 日，停止享受补助原因：□死亡 □户口从本区县迁出 □被取消低保待遇 □与定点社会福利机构间服务合同终止 □补助资格逾期未入住定点社会福利机构 □其他，情况是
经办人： （盖章）
年 月 日
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填写说明：1.所有信息以填表时状态为准；2.经办人在符合实际情况□打“√”；3.本表格一式两份。
附件4：
北京市低保家庭生活不能完全自理老年人
申请入住定点社会福利机构补助公示书
区县： 街道（乡镇）： 居（村）委会：
申请人
基本信息
| 姓名
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| 性别
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民族
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| 年龄
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身份证号
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| 户籍
| □农业 □非农业
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户籍地址
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| 家庭地址
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社会救助待遇类别
| □城市居民低保待遇
□农村居民低保待遇
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生活自理能力评估结果
| □完全自理 □不能完全自理
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家庭
成员基本
信息
| 与申请关系
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 工作单位
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