□岩土工程勘察报告　□竣工图　□竣工质检及验收文件

□施工图　□修缮加固改造图纸　□检测或鉴定报告

□其余：

鉴定类别

□安全鉴定　□危房鉴定　□抗震鉴定　□可靠性鉴定

□正常使用性鉴定　□完损等级评定

□其他：

委托原因

报告编号

签收份数

报告签收人

日期

委托受理人

日期

备　　 注　

说明：1.本委托单须加盖委托单位公章，委托人（单位）对所提供的一切资料、信息和实物的真实性负责，并提供必要合作。

2.房屋建筑所有权人须提交房屋建筑所有权证。

附录B：

房屋建筑安全鉴定初步调查表

编号：　　　　　　　　　　　　　 　　日期：　　　年　　　月　　　日　　　

房屋建筑概况

名称

权属文件

地点

原设计单位

用途

原设计

原施工单位

现用途

原监理单位

竣工日期

质量监督单位

图纸资料

□建筑图　□结构图　□竣工图　□设计变更　□地勘报告　□审图文件　□监理资料　□施工质量验收记录　□房屋建筑安全鉴定记录　

□房屋建筑安全鉴定记录

建筑概况

建筑面积

檐　　高

平面形式

女儿墙高

总长x总宽

屋顶形式

平屋顶

层　数

地上

坡屋顶

地下

屋面防水

首层层高

其余层高

开间

进　　深

基本柱网

室内外高差

抗震设防

设防烈度

原设计计　

设防类别

原设计

现行

现　行

地基基础

地基处理

基础形式

地下水　

基础材料

基础埋深　

基础圈梁

上部结构

可填写结构类型、构件材料、连接、结构整体构造等内容

环境

□振动　□腐蚀性　□施工影响

设施

□屋顶水箱　□电梯　□其他

历史

用途变更

修　缮

改扩建

灾　害

初勘现场

与图纸资料符合性