填表人：　　　　　　　 复核人：　　　　　　联系电话：

　　附件4

　　监测单位：　　　　　　　　　　　　　　 监测单位编码：
　　用人单位： 　　 　　　　　　　 用人单位编码：
　　报告卡编号：
　　一、用人单位信息：
　　1、通讯地址：______________________________ 2、邮编：___________
　　3、联系人：__________　　 4、电话：____________________________________
　　5、经济类型： 　　　　　　6、行业：　　　　　　　　　　　　　__________
　　7、企业规模：1大? 2中? 3小? 4不详?
　　8、职工总人数：_________ 生产工人数：　　　__ 接触有毒有害作业人数：
　　二、职业健康监护情况：

职业病危害因素名称	接触人数	应检人数	实检人数	疑似职业病人数	调离人数	禁忌证 人数*

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