项目名称

负 责 人

地　　址

联系电话

营业面积

开办时间

运作模式

□单位食堂□餐饮企业□民非□基层自建□居民互助□农家院□其他

规

范

化

建

设

情

况

基本情况

□签约挂牌□无障碍设施□制度上墙□就餐专区及标识

月均服务量

日均服务　　　人次（就餐　　　 人次，送餐　　　　人次）

优惠幅度

□市场价　□10%以下　□10%-20%　□20%以上

营养套餐

□无　 □三种以下　□四种　□五种以上

服务记录

□就餐 □订餐 □送餐

环境卫生

□好 □一般 □差

养老（助残）券收缴情况

月平均收缴金额　　　　 万元

考评得分：　　　　　 　　　

申 报

意 见

区县盖章　　　　　　　　　街道（乡镇）盖章

年　月　 日　　　　　　　　　年　 月　　日

市考评小组

审批意见

盖章　　　　　

年　月　 日