项目名称

负 责 人

地　　址

联系电话

营业面积

开办时间

运作模式

□公办　□民办

□敬老院　□社区资源　□社会力量　□家庭互助　□其他

规

范

化

建

设

情

况

基本情况

□签约挂牌 □无障碍设施 □制度上墙 □就餐专区标识□服务记录

床位情况

□活动床位　　　 张　　　　　　　 □兼职护理员

□固定床位　　　 张　　　　　　　 □专职护理员

服务内容

□日托 □全托 □就（送）餐 □文体娱乐 □精神关怀 □基本医疗

月均服务量

月均服务　　　人次（日托　　　 人次，全托　　　　人次）

床位使用率

□40%以下□40%-60%□60%以上

环境卫生

□好 □一般 □差

养老（助残）券收缴情况

月平均收缴金额 　　 　 万元

考评得分：　　　　　　 　

申 报

意 见

区县盖章　　　　　　　　　街道（乡镇）盖章

年　月　 日　　　　　　　　　年　 月　　日

市考评小组

审批意见

盖章　　　　　

年　月　 日