二级以上医院在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染、信息等部门负责人和具有高级专业职务任职资格的人员组成，其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作。
二级以上医院要完善感染性疾病科和临床微生物室设置和配置相应的感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
二级以上医院要加强药学部门建设，增加临床药师配置，发挥药师审核处方的作用，形成前瞻性干预不合理处方和大处方能力。
充分发挥医院医务管理部门对抗菌药物临床应用的指导职责，开展对临床医师抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。
纪检监察部门在职责范围内对本机构在抗菌药物采购、临床应用中发现的严重问题或违反有关规定造成医疗质量和安全事件的机构和人员进行严肃查处，并予分别予以戒勉谈话、纪律处分、通报等。
五、标本兼治
（一）严格落实抗菌药物分级管理制度。各级医疗机构要建立并公示本单位的抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，医师和药师须经过专项培训和严格考核合格后方授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格， 明确每位医师使用抗菌药物的处方权限。按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并按程序严格执行。
（二）严格执行抗菌药物购用管理、遴选和定期评价制度。医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种，明确本机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）；必须按本方案2011年具体目标的规定，严格控制本单位药品采购目录中抗菌药物的品规数量；要将本单位抗菌药物采购目录（包括品种、剂型和规格）报卫生行政部门备案（其中：市属及社会办医院报我委备案，区属医院报区卫生行政部门备案）。
因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录，但调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。医疗机构调整本机构抗菌药物目录的，调整后的目录于10个工作日内以正式文件的形式报卫生行政部门备案。
（三）认真落实抗菌药物处方专项点评制度。医疗机构组织医务、药学、临床医学、感染等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。建立药师工作站，通过信息系统与医师工作站、护士工作站相连，前瞻性干预不合理处方和大处方。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。
医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
（四）落实国家基本药物制度。各级各类医院要优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药物目录》收录的抗菌药物品种。
（五）全面执行临床路径管理标准。二级以上医院要严格按照卫生部颁布的临床路径管理标准使用抗菌药物，重点对已经颁布临床路径病种标准的病例进行处方点评、进行抗菌药物使用情况评价。
（六）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。在卫生部实施抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度的基础上，我委根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。各级各类医疗机构每月对本机构抗菌药物临床应用情况进行分析，对抗菌药物的使用量、使用率和使用强度进行排序，对未达标或存在严重问题的部门责任人或个人予以诫勉谈话或纪律处分。
六、纠查结合
（一）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。各级各类医疗机构要对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。请市属医院和社会办医院对2011年1-4月份情况进行调查，按月分析，形成书面报告并于2011年8月25日前报我委医政处。
