姓名

援助证号

家庭住址

联系电话

所属社区

所属街道

创业实体名称

创业类型

□企业　□个体经营

营业证照发证机关

营业证照号码

营业证照有效期

注册资本

年纳税额

带动就业人数

经营用房面积

经营范围

经营地址

申请人声明

本人申请就业困难人员创业资助资金，已充分了解就业困难人员创业资助资金政策。

本人所提供的申请资料真实有效，如有虚假，愿承担一切责任。

本人将积极主动配合人力资源和社会保障部门、财政部门的审核和检查工作。

申请人签名：　　　

　年　月　日

街道（乡镇）劳动保障管理站意见

（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

区人力资源和劳动保障部门意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日