1．填表时，按照项目栏的文字表述，将分类数字填写在相应的检查月中。若有其他异常，请具体描述。“-----”表示本次随访时该项目不用检查。
　　2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。
　　3．体格检查
　　（1）满月时：皮肤、眼、耳、鼻、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。
　　（2）3月龄时：
　　皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。
　　眼：当无斜视、结膜炎、泪囊炎时，判断为未见异常，否则为异常。
　　耳：当耳道无异常分泌物，无外耳湿疹时，判断为未见异常，否则为异常。
　　出牙数：按实际出牙数填写。
　　心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
　　腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。
　　脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。
　　四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
　　外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，判断为未见异常，否则为异常。
　　（3）6月龄和8月龄时：皮肤、眼、耳、出牙数、心肺、腹部、脐部、四肢、外生殖器的判断标准同3月龄。
　　4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
　　5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。
　　6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。
　　7．两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。
　　8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
　　9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。

　　附件4

　　姓名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号□□－□□□□□

项目		12月龄	18月龄	24月龄	30月龄
随访日期
体重（kg）		___ 上 中 下	___ 上 中 下	___ 上 中 下	___ 上 中 下
身长（cm）		___ 上 中 下	___ 上 中 下	___ 上 中 下	___ 上 中 下
体 　 格 　 检 　 查	面色1红润2其他
	皮肤1未见异常2异常		-----	-----	-----
	前囟1闭合 2未闭　 cm×　　cm			-----	-----
	眼1未见异常2异常
	耳1未见异常2异常
	出牙数（颗）
	心肺1未见异常2异常
	腹部1未见异常2异常
	四肢1未见异常2异常
	步态1未见异常2异常	-----
	佝偻病体征　 1无2颅骨软化3方颅 4枕秃5肋串珠6肋外翻 7肋软骨沟8鸡胸 9手镯征10“O”型腿 11“X”型腿
	血红蛋白值（g/L）	-----		-----
户外活动　　小时/日
服用维生素D　　　IU/日
发育评估　1通过　2未过					-----
两次随访间患病情况 1未患病　2患病
其他
转诊		1无2有　 □ 原因：　　　　　　 机构及科室：	1无2有　 □ 原因：　　　　　　 机构及科室：	1无2有　 □ 原因：　　　　　　 机构及科室：	1无2有　 □ 原因：　　　　　　 机构及科室：
指 导		1喂养指导 2意外伤害 3预防疾病	1喂养指导 2意外伤害 3预防疾病	1膳食指导 2意外伤害 3预防疾病	1膳食指导 2意外伤害 3预防疾病
下次随访日期
随访医生签名

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