4.10相关指标（三级医院必须达到 ） （10分）

抽查是否1.法定传染病报告率100％。2.医疗质量安全事件报告率≥90％。3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。4.完成政府指令性任务比例100％。5.院内急会诊到位时间≤10分钟。6.急诊留观时间≤48小时。7.急救物品完好率100％。8.合格病历率≥90％。9.平均住院日≤15天。10.择期手术患者术前平均住院日≤3天。11.病床使用率85-93%。12.病床周转次数≥19次／年。13.基础护理合格率≥90％。14.危重患者护理合格率≥90％。15.医疗器械消毒灭菌合格率100％。16.手术安全核查率100%。17.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。18.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。未达标每项扣0.5分。

（五）规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理治疗（350分）

5.1大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，控制医疗费用不合理增长（50分）

5.1.1（10分）开展医疗质量管理与控制工作

医疗机构成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，开展调研工作，对临床路径试点工作情况定期进行质量分析，加强临床路径信息化管理，与医院信息化建设相衔接；未成立的扣10分；

5.1.2（15分）组织实施临床路径相关工作

5.1.2.1（4分）完善相关工作制度，加强人员培训，实施临床路径的临床科室成立实施小组，加强对患者教育和临床路径宣教工作；

5.1.2.2（8分）制定本机构常见病种的临床路径。综合医院制定常见病种的临床路径数不少于20个，专科医院不少于10个，不符合要求的，按实际制定数量占要求数量的比例扣分；

5.1.2.3（3分）抽查3个科室临床路径的实施情况。科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率较低的，每发现1项扣1分。

5.1.3（5分）临床路径管理入组比例

各医院对本院实施临床路径管理的病种，符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组后完成率不低于70%；不达标每项扣2分。

5.1.4（10分）质量管理与控制

5.1.4.1（5分）效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。不达标扣5分。

5.1.4.2（5分）医疗质量与安全指标：临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平；临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平；不达标扣5分。

5.1.5卫生经济学指标（5分）

加强对单病种总费用的监控。临床路径管理病种单病种总费用增幅较前下降或持平；不达标扣5分；

5.1.6（5分）门诊和住院人次增长率相对稳定合理

门诊和住院均次医药费用增长不高于我国GDP增长幅度，整体控制在9%以内；不达标扣5分；

5.2开展医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担（50分）

5.2.1（20分）开展医疗机构检查结果互认

各医疗机构建立并进一步完善“检查互认”工作制度，制定复核、告知制度，在保障医疗质量和医疗安全的同时，开展医学检查互认工作；未开展的，扣20分。

5.2.2（20分）检查结果互认项目

对甲、乙类大型医用设备检查项目和17项稳定性较好、费用较高的检验项目实行检查结果互认；查相关资料，不符合的，每项扣5分。

5.2.3（10分）单病种费用控制工作

加强对单病种总费用的监控。查单病种费用控制情况，未开展的，扣10分。

5.3贯彻落实《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》（50分）

5.3.1（3分）告知委托书

抽2份病历，告知委托书项目不齐全，委托人变化未及时变更，每份扣1.5分。

5.3.2（3分）知情同意书

抽5份手术病历对于手术前、创伤性操作前、麻醉前、输血前签署知情同意书的记录，发现1例未签署书面同意则扣光3分。

5.3.3（3分）病历书写医师资质

抽5份病历，查病历书写医师资质，发现1例无资质医师书写病历，则扣光3分。

5.3.4（3分）手术安全核查记录

抽5份手术安全核查记录，发现一例未填写则扣光3分。

5.3.5（2.5分）手术风险评估

抽5份病历查手术风险评估的记录，每缺一份扣0.5分。

5.3.6（2分）会诊病程记录

抽2份会诊病历，病程记录未反映会诊意见及执行情况，每份扣1分。

5.3.7（5分）重大抢救记录

抽2份抢救病历，（1）抢救记录内容应当完整，包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。内容不完整，每份扣1分。（2）记录抢救时间应当具体到分钟。（因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）。未在抢救结束后6小时内完成，每份扣0.5分；未精确到分钟，每份扣0.5分。（3）放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字，每份扣0.5分。

5.3.8（2分）大型检查病程记录

抽2份病历，大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查等）未写明指征，每份扣1分。

5.3.9（2分）贵重用药病程记录

抽2份病历，贵重药物未写明指征，每份扣1分。

5.3.10（2分）疑难病例讨论记录

抽2份疑难病历，对诊断困难、疗效不确切的病例应于入院2周内进行疑难病例讨论。疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，内容不完整则每份扣1分。

5.3.11（3分）危重病例主任查房记录

抽2份危重病历，危重病历无副主任以上职称医师连续三天查房记录；危重病例主任（副）第一天查房记录未反映当前主要矛盾和解决矛盾的途径、措施、方法。内容不完整则每份扣1.5分。

5.3.12（2分）有创操作病程记录

抽2份有创操作记录，有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。应当在操作完成后即刻书写。内容不完整则每份扣1分。

5.3.13（2.5分）病历规范修改

抽5份病历，未规范修改者，每处扣0.5分，扣光为止。

5.3.14（5分）门急诊病历

抽查门急诊病历各5份，记录项目不齐全，每份扣0.5分。

5.3.15（10分）电子病历

建立完善电子病历应用管理制度、工作模式、运用机制以及质量评价和持续改进体系。建立完善基于电子病历的医疗质量和医疗安全管理模式。每缺一项扣2分。

5.4加强急诊科建设与管理（50分）

5.4.1（15分）急诊科设置与运行

5.4.1.1（1.5分）①急诊科建筑格局和设施符合医院感染管理要求，②就诊流程便捷通畅，③儿科急诊提供适合患儿就诊环境。一项不符合要求扣0.5分。

5.4.1.2（1分）急诊科独立建制，无独立建制扣1分，有主任无固定医生扣0.5分。

5.4.1.3（3分）①急诊科建立科内抢救室-留观-ICU连贯性的工作机制，无此机制扣1.5分；②各部门分工明确并有效运转，分工不明确不能有效运转扣1分。③急诊挂号、化验、药房、收费等窗口有“抢救患者优先”绿色通道醒目标志，一处无标志或不清扣0.5分。

5.4.1.4（1分）①急诊科入口保持通畅②设有无障碍通道③设有救护车通道④设有救护车专用停靠处，一项不符合要求扣0.25分。

5.4.1.5（1分）①院前急救与急诊衔接顺畅②急诊挂号处有与院前急救直线电话或专线。1项不符合扣0.5分。

5.4.1.6（4分）①救护车到达时专人迎接，妥善安置病人②无搁车情况。1项不符扣1分。急危重症患者先抢救后挂号并有制度保障，不符合要求扣2分。

5.4.1.7（1.5分）①抢救室布局合理②每张抢救床使用面积≥12m²。1项不符合要求扣0.75分。

5.4.1.8（2分）①有急诊病人分流流程，无分流流程扣1分②查临时留观记录，发现1例急诊留观时间超过72小时扣1分。

5.4.2急诊科人员配备（15分）

5.4.2.1（4分）①急诊科有固定急诊医师并且不少于在岗医师的75%，如无固定或少于在岗医师75%者扣3分②医师梯队结构合理，不合理者扣1分。

5.4.2.2（3分）①急诊医师是否有3年以上临床工作经验，不符合要求扣2分②查培训记录能否定期参加培训，再培训间隔时间不超过2年，不符合要求扣1分。

5.4.2.3（3分）查三级综合医院急诊科主任是否具备急诊医学副高以上专业技术职务任职资格；查二级综合医院急诊科主任是否具备急诊医学中级以上专业技术职务任职资格，不符合要求各扣2分。

5.4.2.4（3分）急诊护士是否有3年以上临床护理工作经验，不符合要求扣1.5分。能否定期参加培训并有记录，再培训间隔时间不超过2年，不符合要求扣1.5分。

5.4.2.5（2分）急诊预检护士工作年限＜3年扣1分，查6例病人预检准确性，准确率＜90%扣1分。

5.4.3急诊科科室管理（20分）

5.4.3.1（1分）值班、交接班、查房、抢救、会诊等制度建全，每缺一项制度扣0.2分。

5.4.3.2（1分）查抢救急危重患者首诊负责制落实情况，1例未落实者扣1分。

5.4.3.3（1分）有急诊病情评估分诊标准，没有者扣1分。

5.4.3.4（4分）查抢救室抢救医生到位时间（现场模拟），到位时间＞5分钟扣2分。模拟演练2个急会诊：胸外、麻醉插管，会诊时间超过10分钟扣2分。

5.4.3.5（4分）有心肺复苏、休克、创伤、中毒等抢救流程，每缺一种疾病流程扣0.5分。查有无应对突发公共卫生事件或群体灾害事件的抢救预案，无预案扣2分。

5.4.3.6（5分）①抢救室备有能满足抢救需要的急救药品，②定期检查和更换急救药品。发现急救药品不全或不在使用有效期内分别扣1分。③抢救设备定期检查和维护， 1台设备未处于备用状态扣0.5分。抢救室应备用①监护仪1台/床②呼吸机≥1台③除颤仪1台④输液注射泵1台/床⑤气管插管配套器械1套⑥心电图机1台⑦心肺复苏机1台⑧洗胃机1台缺1台扣1分。

5.4.3.7（3分）查3份留观病历，医疗文书书写是否规范、及时、完整，1例不符合要求扣1分。

5.4.3.8（1分）急诊是否符合医院感染控制要求，不符合扣1分。

5.5按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准（50分）

5.5.1（1分）应当经市卫生行政部门批准并进行执业登记，不符合要求扣1分。

5.5.2（1分）建立严格的接诊制度，实行患者实名制管理，不符合要求扣1分。

5.5.3（1分）制定血液透析医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣1分。

5.5.4（1分）制定并落实血液透析技术规范和操作规程，不符合扣1分。

5.5.5（2分）建立健全血透室各项规章制度，明确工作人员岗位职责，1处不符合扣1分。

5.5.6（2分）加强血透室组织管理，按有关要求配备血透室负责人、护士长，1处不合格扣1分。

5.5.7（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染预防控制要求，分区符合功能要求，“三区”无交叉。不符合扣1分。

5.5.8（2分）乙肝、丙肝阳性血透患者与阴性患者分室治疗，不合格扣2分。

5.5.9（1分）具备血液透析基本设施设备，配备必要的急救设备，不符合扣1分。

5.5.10（2分）提供基本信息设备以实施网上透析登记，血液透析网上病例信息登记符合要求，1处不符合扣1分。

5.5.11（1分）医院专业设置符合要求，设肾脏病科（或肾脏病组），病区床位10张以上，开设肾脏专科（病）门诊，不符合要求扣1分。

5.5.12（3分）血液透析室医生、护士、工程技术人员资质、人数符合相关规范要求，1处不符合扣1分。

5.5.13（2分）建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测，1处不符合扣1分。

5.5.14（1分）对初次新进入或转入透析患者进行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查，不符合要求扣1分。

5.5.15（1分）对长期透析患者，每半年复查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染相关检查，不符合要求扣1分。

5.5.16（2分）水处理系统维护、保养、监测符合要求。定期监测余氯和硬度。1处不符合扣1分。

5.5.17（3分）透析用水监测符合要求（细菌、内毒素、化学污染物监测），1处不符合扣1分。

5.5.18（1分）浓缩透析液配制、使用符合要求，不符合要求扣1分。

5.5.19（2分）透析液监测符合要求（细菌、内毒素监测），1处不符合扣1分。

5.5.20（2分）制定血透室工作人员培训计划并认真落实。无培训计划扣2分；有培训计划，但落实不力，扣2分。

5.5.21（1分）为医务人员提供必要的防护用品，不合格扣1分。

5.5.22（1分）工作人员在工作中发生锐器伤时，应采取相应措施并及时报告机构内相关部门，不符合要求扣1分。

5.5.23（4分）消毒隔离措施符合要求。阳性患者应有专用透析治疗车；护理阳性患者的护理人员不同时护理阴性透析患者。1处不符合扣2分。

5.5.24（3分）两班之间应对透析区内透析机、物体表面及地面等进行清洁消毒，并更换床单、被单，1处不符合扣1分。

5.5.25（3分）手卫生规范执行情况：护理不同患者时应当更换手套，更换手套前应洗手或用速干手消毒剂擦手，接通管路和回血应当符合操作规范，1处不符合扣1分。

5.5.26（2分）透析器复用应有知情同意书，阳性患者透析器不重复使用。抽查1名复用透析器工作人员的操作。1处不符合扣1分。

5.5.27（2分）使用反渗水冲洗复用透析器残血，透析器复用消毒剂使用符合规范，1处不符合扣1分。

5.5.28（1分）复用透析器进行容量试验和破膜试验，不符合要求扣1分。

5.5.29（1分）复用透析器使用前进行痕量消毒剂残留检测，不符合要求扣1分。

5.6全面推行医院院务公开制度（20分）

5.6.1（2分）建立完善的医院院务公开的领导体制和组织机构，职责履行到位

5.6.2（3分）有健全的院务公开制度，包括院务公开实施方案或落实办法、院务公开定期检查、监督考核机制等

5.6.3（3分）具有至少2种以上的院务公开途径，如宣传栏、网络、宣传册子、职代会等

5.6.4（12分，各小项4分）院务公开的内容符合相关规定，包括向社会公开、向患者公开、向内部职工公开内容

5.7白内障复明手术信息上报（10分）

根据《卫生部办公厅关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》，以及我局沪卫办医政〔2009〕34号转发该文件所提出的本市相关实施要求，认真做好网络直报白内障复明手术信息的相关工作。未开展登记工作的，扣10分；登记不全的，扣5分。根据市眼防所的相关上报信息数据给予相应分值。

5.8落实《临床技术操作规范》等规章、规范，促进合理检查、合理用药、合理治疗。（50分）

5.8.1查看医院书面盖章上报的上半年相关数据；不符合的，每项扣3分；

5.8.2相关指标：（1）入出院诊断符合率≥95％。（2）手术前后诊断符合率≥95％。（3）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。（4）CT检查阳性率≥70％。（5）MRI检查阳性率≥70％。（6）大型X光机检查阳性率≥70％。（7）急危重症抢救成功率≥80％。（8）治愈好转率≥90％。（9）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。（10）清洁手术切口感染率≤1.5％。（11）麻醉死亡率≤0.02％。（13）医院感染现患率≤10％。（14）医院感染现患调查实查率≥96％。（15）临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。（16）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。（17）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。（18）细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

5.9对口支援（20分）（仅限于本市19家对口支援云南的三级综合医院）

5.9.1（5分）医疗队派出情况：定期派出医疗队，每批不少于5人，其中高年资主治医师以上职称的队员占三分之二以上；每批在滇工作时间不少于5个月。

5.9.2（10分）接收进修培训情况（10分）：按照卫生局下达的接收云南省县级医院骨干医师培训项目要求，每家医院接收不少于9人，时间不短于10个月，免收一切费用，负责安排食宿。

5.9.3（5分）重点学科建设情况：按照对口支援协议，为每家受援医院重点建设学科2个以上，开展相关新技术、适宜技术10项以上，需提供支援前后学科建设、业务开展的具体情况。

（六）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量（150分）

6.1贯彻落实《护士条例》和优质护理服务的相关要求，实施护理管理工作。（50分）

6.1.1（5分）抽查2个病房的护理规章制度，各类疾病护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准的建立和完善情况，未建立相应规章制度、操作规程和服务规范的，发现1处2扣分；规章制度、操作规程和服务规范不完善的，扣1分/处。

6.1.2（5分）抽查2个病房，护士长1人，护士2人科室护士岗位责任制、护士岗位职责、工作标准、岗位管理等情况，不掌握或掌握不清，扣分1分／人。

6.1.3（5分）抽查护理部护士管理和护士绩效考核制度。无制度扣5分，制度不完善，扣2分/项。

6.1.4（5分）护理部能够按照临床护理工作量对全院临床科室护士进行合理配置和调配。开展优质护理服务的病房比例符合卫生部要求，检查方法：查看全院护士分布情况一览表，临床一线护士占95%。不符合扣5分。

6.1.5（5分）抽查2个病房，病房护士与实际病床总数比低于0.4扣2分/病房，（查2011年7-8月份期间一个月的排班表和病人数），ICU实际床位与护士比未达到1：2.5－3，扣2分（查2011年7-8月份期间一个月的排班表和病人数）。

6.1.6（5分）抽查2011年3月1日－6月30日的医院护士工资、奖金情况一览表，护士的薪酬分配向护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜，未实现护士薪酬分配合理和同工同酬的，扣5分（到医院财务或人事处索取资料）。

6.1.7（5分）查看护理部制定并实施护士在职培训计划，重点是新护士和专科岗位护士的培训情况。检查护士在职培训工作计划，没有培训工作计划，扣5分，计划欠落实扣3-5分，抽查2个病房各1名护士对医院护士在职培训的了解情况，不了解或了解不清，或培训计划欠落实扣1-2分。

6.1.8（5分）护理部定期进行病人满意度调查，对患者的投诉进行调查处理。抽查2011年3月1日－6月30日期间患者调查问卷和护理部对患者投诉的调查处理记录，未定期进行患者满意度调查，扣5分；开展了患者满意度调查，但没有针对患者投诉的调查和处理或没有进行相应记录的，每发现一处，扣2分。

6.1.9（10分）有护理不良事件报告制度，并进行分析和改进。有压疮、跌倒等护理安全管理制度，并实施；抽查医院护理不良事件记录，无记录，扣5分，有记录但没有相应分析和改进措施的，扣分；护理部进行护理安全活动督查，并有记录；不符，扣1分。

6.2贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（40分）

6.2.1 （10分）医院领导定期行政查房、召开会议，院领导层面研究和协调解决护理工作方面的问题；查2011年以来院长办公会会议记录，没有相应记录的，扣10分；未研究解决护理方面问题，扣5分；抽查2名医院管理人员对医院采取措施解决护理工作方面问题的情况，不知晓的，扣2分/人。

6.2.2（5分）医院调动各方力量为护理工作的有效落实提供便利条件和有力保障。查看医院相关文件及资料。不符合扣5分。

6.2.3（10分）医院加大经费投入提高护士待遇，建立激励机制营造良好的职业氛围。查看相关资料及询问2名护士。不符合扣5-10分。

6.2.4（10分）建立健全支持保障系统，形成全院工作服务于临床的格局，抽查2个病房，医院消毒供应中心能够为病房提供下收下送服务，不合格扣5分；使用的口服药品、静脉用药由医院统一配送，病房用物品、仪器设备维修后勤上门服务每发现1处不合格，扣1分。

6.2.5（5分）患者生活护理不依赖家属陪护或自聘护工，陪护率明显下降。抽查2个病房，不符合扣2.5分/病房。

6.3严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务（60分）

6.3.1 （5分）根据卫生部相关规定，结合医院实际，细化分级护理标准，并向患者和社会公示。无细化分级护理标准，扣2分；抽查2个病房护理分级的公示情况，未公示，扣2分/处。

6.3.2（5分）　病房实行责任制整体护理，责任护士负责患者的数量≦8人；为患者提供全程护理服务。抽查2个病房护士长、护士各1人对责任制分工方式的掌握情况。不掌握或掌握不清，扣3分/人。

6.3.3（5分）责任护士掌握病情、病情观察重点、治疗要点、饮食情况、健康指导体现专科内涵；基础护理、专科护理措施的落实。抽查2个病房各2名护士对所负责患者情况掌握情况，不掌握或掌握不清，扣2分/人；基础护理、专科护理措施不落实，发现一处扣1分。

6.3.4（5分）病房护士长能够根据患者护理分级情况、病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行合理分工，弹性、合理排班。抽查2个病房的护士排班表；排班不合理扣2分。

6.3.5（5分）患者知晓责任护士、护士长，知晓自己的护理级别和护理内容，并对服务有评价。抽查2个病房，各2名患者对自己所患疾病情况的掌握程度，不掌握或掌握不清，扣分1分/人。

6.3.6（5分）患者的护理级别与病情、自理能力相符。对照病历和护理记录，实地检查2个病房各2名患者，护理级别与病情、自理能力不相符，每发现1处，扣1分。

6.3.7（10分）保障患者安全的制度和措施的落实情况，包括防范跌倒、压疮、管路护理等。抽查2个病房各2名患者保障患者安全制度和措施的落实情况，无响应落实措施，扣3分/处。

6.3.8（5分）了解患者对护理工作的反映。抽查2个病区自测患者满意度调查记录。工作不落实扣5分，患者有投诉、意见未作相应反馈，扣1分/项。

6.3.9（10分） 护士长根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要素，对护士进行绩效考核，并有激励措施。抽查2个病房的绩效考核制度和有关激励措施及落实情况，无绩效考核制度和激励措施，扣5分/病房，有绩效考核制度和激励措施，但未落实，扣1分/处。

6.3.10（5分）简化护理文件书写，护士每班书写时间不超过30分钟。抽查2个病房查看护理记录、病房交班等记录，不符合要求扣2.5分/病房。

（七）继续做好医疗技术临床应用管理（100分）

7.1医疗技术临床应用管理（35分）

7.1.1（5分）建立本机构医疗技术临床应用管理相关制度，无制度或制度不健全，扣5分。

7.1.2 （10分）建立本机构第一类医疗技术目录并开展技术审核：未建目录扣4分，建立目录，未完成审核的扣4分；严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用，查医疗机构自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，每年向市卫生局报告临床应用情况。未报告的，扣3分。

7.1.3（10分）组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。建立本机构医疗技术管理档案，未建立医疗技术管理档案或档案不健全的，扣10分。

7.1.4 （10分）抽查部分临床科室开展人体器官移植、变性手术、细胞治疗、心血管介入、基因诊断、放射性粒子植入、四级妇科内镜诊疗技术等第二、三类医疗技术临床应用第三方技术审核的准备和申请工作，未进行技术审核申请擅自开展相关技术的，发现1例扣5分。

7.2加强手术管理（35分）

7.2.1 （10分）建立本机构手术分级管理制度，制定本机构手术分级目录，无制度和手术分级目录的，扣10分。

7.2.2（10分）对本机构手术医师进行手术准入管理，建立本机构手术医师管理档案，未建立的扣5分；对手术医师授予相应的手术权限，审核结果院内公示，并实施动态管理。未实施的扣5分。

7.2.3（10分）抽查2011年上半年的3个手术科室，每科室1名主治医师、1名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档案，发现越级手术的，每例扣3分。

7.2.4（5分）严格掌握心血管介入诊疗技术适应证。医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%。冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，需经本机构心脏外科会诊医师会诊同意后方可实施；医疗机构未设置心脏外科的，需经心血管内科专业3名及以上副主任医师会诊同意后方可实施。抽查2011年上半年心血管介入诊疗的病史，不符上述要求的扣5分

7.3建立医疗技术风险预警机制（10分）

7.3.1（8分）建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施，无预案扣8分，未进行医疗技术监管扣4分，发现医疗技术损害事件未根据预案处置扣4分。

7.3.2（2分）对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低、避免医疗技术风险。未全程追踪管理和评价、无措施扣2分。

7.4心血管介入诊疗技术临床应用管理（20分）

7.4.1（20分）根据省级卫生行政部门提供的准予开展心血管介入诊疗技术的医疗机构，未经省级卫生行政部门准入，医疗机构不具备资质擅自开展相关诊疗活动的（包括已规定此机构“限急诊手术”，却开展非急诊手术者），扣20分。

7.4.2（10分）冠心病介入诊疗

建立急性心肌梗死急诊再灌注治疗的“绿色通道”，2011年上半年常规开展。未建立扣10分，急诊病人处理不当酌情扣分。

7.4.3*其他心血管介入诊疗（*注：第2项和第3项为二选一）

7.4.3.1（5分）建立心血管介入诊疗手术数据库：专人管理，摆放有序，随时调用。未建立扣5分，建立但无法查询或调用扣3分。

7.4.3.2（5分）手术记录书写规范：随机抽取2011年上半年10份手术病史，要求准确记录手术部位及手术方法、植入性器械名称及型号。记录错误扣4分。

7.4.4（10分）随机抽取2011年上半年10份手术病史，登陆卫生部www.mta.org.cn，检查病例信息上报工作情况，超过3例（含3例）未上报扣10分；上报不及时或上报信息不全，每例扣2分。

（八）积极推进合理用药（150分）

8.1落实《医疗机构药事管理暂行规定》，加强医疗机构药事管理（5分）

8.1.1（4分）成立医院药事管理机构-药事管理和药物治疗委员会，下设医院药品质量管理小组、麻醉精神药品管理小组、药品不良反应监测管理小组、抗菌药物临床应用管理小组，有相关制度或职责，有会议原始记录。　机构设置不完整或不规范，扣1分； 职责不明确，扣1分；　无一年2次会议记录，扣2分。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

8.1.2（1分）提供2011年1月至本月的药占比数据，＞45%，扣1分。

8.2落实《处方管理办法》，加强处方规范化管理（35分）

8.2.1（8分）医院须贯彻《处方管理办法》要求，有1.本院处方管理实施细则或制度；2.按照《中国国家处方集》制定的本院处方集；3.本院基本药品供应或采购目录；4.有促进临床合理用药的持续改进措施。缺1项扣2分。

8.2.2（5分）随机抽查前一日门诊处方100张，按照《处方管理办法》的标准，评判不合格处方，处方合格率90%-95%，扣2分、80%-90%，扣4分，＜80%，扣5分。

8.2.3（10分）医院信息科提供本院目前开放的药品品规目录，与本院“基本药品供应目录”核对，有多余品规现象，1个扣2分；有未经药事管理组织集体决议超出一品两规的，每个品规扣5分。

8.2.4（12分）应有本院的符合国家规范的处方点评制度，无，扣4分，应有点评制度的落实：1.应有定期的处方和住院医嘱的点评报告，并附有原始点评资料，无，扣2分；2.应有针对用量大或异常使用药品的专项处方和住院医嘱点评报告，并附有原始点评资料，无，扣2分；3.应有针对抗菌药物合理使用的专项处方和住院医嘱点评报告，并附有原始点评资料，无，扣2分；4.医务行政部门有依据点评报告的干预措施，无，扣2分。

8.3执行《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》文件情况。提高抗菌药物临床合理应用水平（55分）

8.3.1（20分）抗菌药物品种和品规数符合专项整治要求，并向省级卫生行政部门备案。1.品种数：三级医院原则上不超过50种，二级医院不超过35种，不符扣4分；2.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，不符扣4分；3.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，不符扣4分；4.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，不符扣4分；5.深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种，不符扣4分。

8.3.2（15分）随机抽查上季度Ⅰ类切口手术（含甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、闭合性骨折4种手术）30例，检查预防使用抗菌药物是否符合有关规定（包括适应症，品种选用、用药时间、剂量、疗程等适宜性），1份病历使用有不合格处，扣0.5分。

8.3.3（10分）建立并有效实施抗菌药物分级管理制度，制度欠缺扣2分；抽查上季度含特殊管理类抗菌药物的病历10份，发现越级或手续不全使用特殊管理类抗菌药物的，1例扣1分。

8.3.4（10分）1.有符合专项整治要求的抗菌药物临床应用监测管理制度，制度欠缺扣2分；2.有定期监测的门诊抗菌药物处方比例数据，无，扣1分，上月数据＞20%，扣1分；3.有定期监测的住院患者抗菌药物使用率数据，无，扣1分，上月数据＞60%，扣1分；4.有定期监测的住院患者抗菌药物使用强度数据，无，扣1分，上月数据40-60扣1分、60-80扣4分、＞80扣6分；5.有定期监测的I类切口预防使用抗菌药物比例数据，无，扣1分；＞30%，扣1分。

8.4落实《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和相关药品临床应用指导原则，加强麻醉药品、精神药品的购置、保管、使用及其他特殊药品管理（20分）

8.4.1（17分）麻醉药品与第一类精神药品管理执行三级管理规定和“五专”管理要求。

8.4.1.1（1分）检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放记录，1项不符合规定扣1分；

8.4.1.2（1分）检查调剂室麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理，1项不符合规定扣1分；

8.4.1.3（3分）抽查30张本月麻醉药品和第一类精神药品处方，检查适应症选择、处方剂量等不合格情况，1张不合格扣0.1分；

8.4.1.4（6分）检查病房（区）麻醉药品与第一类精神药品的帐物管理、使用流程管理和安全管理（重点检查批号管理和防止内部盗用的措施），一项不规范扣2分　　

8.4.1.5（6分）检查手术室麻醉药品与第一类精神药品的帐物管理、使用流程管理和安全管理（重点检查批号管理和防止内部盗用的措施），一项不规范扣2分

8.4.2（2分）对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，有培训和资格认可的文件。不符合要求扣1分；医疗机构拒绝主治医师及以下医务人员参加麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训的，扣2分；

8.4.3（1分）检查调剂室和病库特殊药品是否有警示标志。有未设置警示标志的，扣1分。

8.5推行临床药师制（35分）

8.5.1（20分）有效建立临床药师制，有相应数量的临床药师，有健全的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务，对临床药师有考核制度。

8.5.1.1（10分）按照卫生部关于临床药师制的相关要求配备相应数量的专职临床药师，在临床相关的工作时间达80%以上。专职临床药师数量每少1人扣5分，专职临床药师不能提供做临床相关工作时间大于80%的证明材料，每位扣2分；

8.5.1.2（6分）有临床药师工作（管理）制度，不符合要求扣2分；有临床药师工作考核制度，不符合要求扣2分；有按临床药师工作考核制度落实的考核记录，不符合要求扣2分。

8.5.1.3（4分）抽查2名临床药师，要求提供证据证明其按照要求参加临床药物治疗工作，有工作记录、会诊记录等。不符合要求，每人扣2分。

8.5.2（5分）临床药师在临床药物治疗工作中起到积极作用，提高临床合理用药水平，对重点患者实施药学监护和书写药历。要求有原始工作记录和药历。不符合要求，每位临床药师扣1分。

8.5.3（5分）临床药师为临床合理用药提供信息支持和住院患者教育，有工作记录。未开展提供合理用药信息支持工作，扣2分；未开展住院患者用药教育工作，扣3分。

8.5.4（5分）为门诊患者提供合理用药咨询服务，门诊设有药物咨询室或咨询窗口，有工作记录，其工作得到患者认可。门诊未设药物咨询室或窗口，扣3分；没有咨询工作记录，扣2分。

（九）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全（60分）

9.1制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故（12分）

9.1.1（2分）有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，无报告制度的，扣2分。

9.1.2（3分）医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告，查看过去2年的报告记录，无记录或记录不完全扣3分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每发现1例，扣1分。

9.1.3（4分）医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”，抽查医院2个职能部门的负责人、工作人员各1名，不了解或基本不掌握，每人扣1分，掌握不全或有明显缺陷每人扣0.5分。

9.1.4（3分）对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，未做培训，扣3分；每年培训次数少于2次，扣1分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，每缺少1项，扣1分；参加培训人员数低于全体员工数的50%，扣2分。

9.2严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（12分）

9.2.1 （2分）建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），未建立相应制度和程序的，扣2分。

9.2.2 （3分）能够使用2种或以上确认病人身份的方法，不符合要求的扣3分。

9.2.3 （3分）有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通，随机抽查2位手术后在院患者，每发现1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，扣1.5分。

9.2.4 （4分）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间）的患者识别措施，每发现1处关键流程未建立识别措施或措施不完善，扣2分。

9.3手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况（12分）

9.3.1 （4分）医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度，未建立的扣3分；抽查医师和护士各2名，每1人不知晓上述规范和制度扣1分。

9.3.2 （4分）实施手术安全核查与手术风险评估。抽查当日2例手术的手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况，1例不合格扣2分；

9.3.3 （4分）抽查外科2个病房各2份术后运行病历，检查《手术安全核查表》填写情况，1例不合格扣1分。

9.4落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作（12分）

9.4.1（3分）医护人员采集血样、给患者输血前，输血时均需根据相关规定对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断等各项内容进行核对，并做好记录。检查输血核查制度，未建立的扣2分；检查输血相关表格填写与登记情况，扣1分。　　

9.4.2（3分）手术部（室）建立并实施手术物品清点制度，建立并实施手术中安全用药制度，加强特殊药品的管理，指定专人负责，防止用药差错。抽查相关制度及登记，未建立的扣3分。

9.4.3（3分）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等，抽查药房相关规章制度和程序，不合格的扣3分；　　　

9.4.4（3分）检验报告及时、准确、规范、有严格的审核制度。抽查检验科相关制度，未建立的扣3分。

9.5《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全（12分）

9.5.1（6分）医疗机构开展医疗美容服务应设有医疗美容诊疗科目，并在核定的诊疗科目范围内开展医疗美容项目，涉及二类医疗技术的项目需许可后开展。检查医疗机构许可证等相关文件，不合格扣4分。

9.5.2（2分）建立医疗美容项目相关的规章制度和诊疗规范及岗位职责，抽查相关的规章制度制定情况，未建立的扣3分。

9.5.3（2分）负责实施医疗美容项目的主诊医师、医师、从事医疗美容护理工作的人员等专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。抽查在岗人员相关资质证书，不合格的扣2分。

9.5.4（2分）抽查美容外科、美容皮肤科两个科室，每个科室抽查5份运行病历，检查术前告知等相关制度落实情况，病史书写规范情况，不合格扣2分。

（十）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作（100分）

10.1建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。（25分）

10.1.1（2分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度及SOP，并查看是否及时更新并方便临床医务人员查阅，制度不完全扣2分，临床医务人员不方便查阅扣1分。

10.1.2（5分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确，未设立，扣2分；配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人），不合格，扣2分；感染管理部门负责人应具有中级以上职称，不合格扣1分；医院感染专职人员每年须满足15学时的继续教育，不合格扣1分。

10.1.3（2分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣1分；工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进，1处不符合要求，扣1分，扣完为止。

10.1.4（5分）医院应当开展医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施，未很好的开展ICU目标性监测或监测存在问题，扣2分；未开展手卫生用品耗量监测或监测存在问题，扣1分；未开展血培养送检率监测或监测存在问题，扣1分；未开展医务人员锐器损伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露的报告、监测和上报，扣1分。

10.1.5（2分）抽查体温超过38.5℃，同时留置深静脉置管超过5天或者有肺炎的患者血培养送检情况，发现1例未送检扣1分，扣完为止。

10.1.6（3分）医院感染管理部门应对新进消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核。每发现1例未参与审核，扣1分，扣完为止。

10.1.7（2分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时通过简讯或院内网与临床有关部门沟通、反馈，不合格扣2分。

10.1.8（2分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录，扣2分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力）

10.1.9（2分）抽查2011年上半年医院开展医院感染管理知识全员培训情况及新职工岗前培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结，不符合要求，每发现1处扣1分。

10.2手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（14分）

10.2.1（8分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣2分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣2分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格，每个扣2分；扣完为止。

10.2.2（4分）抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格，扣2分；调查其灭菌方式是否符合规范要求，不符合扣4分。

10.2.3（2分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣1分；查看此类的一次性物品是否存在过期现象，1处不合格，扣1分；扣完为止。

10.3内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范。（10分）

10.3.1（6分）胃镜及肠镜设施、设备应当符合《规范》要求，1处不合格，扣2分；现场查看手工清洗消毒流程及消毒方法，1处不符合要求，扣2分；检查活检钳灭菌，不合格扣2分；扣完为止。

10.3.2（2分）现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法，1处不正确，扣2分。

10.3.3（2分）查阅有内镜清洗消毒登记本，无登记本扣2分；虽有登记本，但记录不规范，1处扣1分。

10.4新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。（18分）

10.4.1（2分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣2分。

10.4.2（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣1分。

10.4.3（4分）病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域，不合格扣2分；沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求，1处不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒，1处不合格扣1分；扣完为止。

10.4.4（2分）每床面积（不少于3平方米）、床间距（不小于1米）、NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍）是否符合要求；1处不符合扣1分，扣完为止。

10.4.5（1分）应当建立严格的探视制度，限制探视人数，不合格扣1分。

10.4.6（1分）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施，不合格扣1分。

10.4.7（1分）应当有隔离制度对需要隔离的新生儿应当按照有关规定采取相应的隔离措施。查看1个新生儿隔离案例。1处不合格扣1分。

10.4.8（1分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求（详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数），不合格扣1分。

10.4.9（3分）有合适的手卫生设施包括病房入口处有洗手设施，不合格扣1分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣0.5分；扣完为止。

10.4.10（2分）有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，没有相应记录和改进措施，每发现1处扣1分；了解近3年来医院内新生儿感染情况。

10.5重症监护病房的医院感染管理，器械用品的使用管理情况，对特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（25分）

10.5.1（2分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣2分。

10.5.2（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣1分。

10.5.3（2分）抽查呼吸机的使用管理：呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒及干燥方式，每发现1处不合格扣1分；

10.5.4（2分）抽查1名医生、1名护士对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染控制措施的了解情况，不掌握或掌握不清，扣1分/人；

10.5.5（6分）贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，查看MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌等多重耐药菌的预防和控制制度，其中包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物合理应用、环境清洁消毒措施、接触隔离措施、手卫生措施等，未达到耐药菌医院感染控制要求，每发现1处，扣1分；如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药菌感染病人的隔离措施是否符合要求；查看是否针对多重耐药菌对入住患者进行主动培养，未开展或无明确计划扣1分，扣完为止。

10.5.6（1分）应当严格限制非医务人员的探访，确需探访的，应遵循有关规定，不符合要求扣1分；

10.5.7（3分）查看个人防护，无菌操作时是否佩戴口罩及手套，手套是否及时更换，1处不合格扣1分，扣完为止。

10.5.8（1分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，不符合扣1分。

10.5.9（2分）医疗废物的处置应当规范，1处不合格扣1分。

10.5.10（3分）应当具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣1分；现场观察5名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣0.5分，扣完为止。

10.5.11（2分）应当建立医院感染监测的记录，有持续质量改进措施，不合格扣2分。

10.6口腔科医院感染管理，器械清洁消毒及医疗废物处理符合要求（8分）

10.6.1（2分）布局流程符合医院感染管理的要求，未符合扣2分。

10.6.2（2分）治疗椅清洁消毒和器械清洗消毒灭菌符合规范要求，1处不合格扣1分，扣完为止。

10.6.3（2分）医疗废物尤其是锐器处理符合规范要求，1处不合格扣1分，扣完为止。

10.6.4（2分）医务人员个人防护符合规范要求，1处不合格扣1分，扣完为止。

（十一）加强医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理（100分）

11.1实验室生物安全管理体系（10分）

由分管领导领衔，各职能部门组成的生物安全管理委员会，职责明确，责任清晰。

11.2实验室生物安全管理文件（10分）

生物安全管理文件分类管理，齐全；实验室生物安全管理相关人员熟悉相关政策法规及规章。

11.3实验室风险评估状况及备案（10分）

已对实验室生物安全管理状况及各个环节进行了风险评估，在此基础上进行了相应的整改；各类病原微生物实验室在所在区县卫生监督所进行了备案。

11.4生物安全应急处置预案（10分）

已制定了本单位的生物安全应急处置预案，并开展了相关的演练。

11.5实验室工作人员资格审核（10分）

各岗位的相关实验室技术人员符合相应资质；通过培训具有生物安全合格证书；特殊岗位（如高压蒸汽灭菌器操作人员）具有上岗证。

11.6标准操作规范（10分）

实验室各项管理制度完善；实验室SOP（标准操作程序）；个人防护装备齐全。

11.7消毒及废物处理（10分）

实验室清洁消毒及废弃污染物管理制度完善；严格按安全操作规程开展工作。

11.8菌毒种保藏条件（10分）

制定菌毒种及生物样本保存的管理制度；菌毒种保存部位专人管理，双人双锁；有菌毒种及生物样本接受、保存、使用、传送、销毁等完整记录。

11.9菌毒种及样本运输（10分）

严格执行《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》。

11.10安全保卫工作方案及设施（10分）

有门禁系统，关键部位有摄像探头。

（十二）规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全（50分）

12.1加强组织机构管理（15分）

12.1.1（5分）医院应成立临床输血管理委员会（简称“管委会”）， 管委会应有年度工作计划和总结，至少每半年召开1次工作会议。 医疗机构应通过发放相关宣传资料等多种方式，进一步加强科学合理用血的宣传。

12.1.2（5分）医疗机构应切实制定并执行《临床输血管理规定》、《临床输血管理实施细则》、《临床科室成分输血考核管理办法》、《临床科室自身输血考核管理办法》、《临床供血预警预告阶段用血规定》。年用血5000单位以上的，应当制定临床用血周、月计划。建立健全《××医院临床用血应急保障预案》。大力推进自身输血的临床应用，积极开展血液资源保护，自身输血率明显提高，围手术期自身输血率三级达到15%、二级达到10%以上，并逐步达到20%以上。开展 “自身输血技术推广与应用”光盘培训以及“临床科学合理用血经验交流培训讲座”光盘培训。

12.1.3（5分）二级甲等以上医疗机构，年均全血和红细胞悬液使用量（简称“用血量”）≥5，000单位的应设立输血科，＜5，000单位的应设立血库，输血科（血库）均为主管院长领导下的一级业务科室，并执行24小时独立值班制度；确保输血安全作为输血科考核目标（血库存）。 输血科使用面积、血库面积、配备工作人员、基本设备应符合要求。

12.2加强血液管理（20分）

12.2.1（3分）收血。血液来源应符合卫生行政部门要求。输血科（血库）应有指定的工作人员负责血液收领，验收合格的血液，应经收、发血液双方确认登记签名（签名须签全名，并容易辨认）后入库贮存。

12.2.2（5分）贮血。输血科（血库）不得有责任性过期报废血；贮血必须使用专用冰箱和低温冰箱，且温度报警（声、光）装置完好有效；所贮存的血液成分必须按品种、规格、血型、日期和贮存要求分类进行存放；输血科（血库）工作人员应及时、准确记录贮血冰箱温度，按要求对贮血冰箱进行擦拭、化霜，并认真做好消毒和空气培养工作，空气培养结果必须达到合格标准；贮血冰箱应专用于贮血，严禁存放其他物品。

12.2.3（2分）备血。输血科（血库）工作人员应当面受理送达的《临床输血申请书》（简称“《申请书》”）和受血者血标本，核实无误后登记签名接受，《申请书》应填写完整，内容准确，并按规定审签；受血者交叉配血标本应标识清楚，并与《申请书》相符，且符合输血前检测和交叉配血实验要求，时间在输血前3日之内。

12.2.4（5分）血型鉴定与交叉配血。输血科（血库）工作人员应常规复查供、受血者ABO血型（正、反定型），并鉴定受血者RhD血型，熟练掌握并严格遵守血型鉴定及交叉配血操作流程；血型鉴定和交叉配血所用试剂应有生产文号和产品注册证，贮存符合要求，并在有效期内使用；血型鉴定与交叉配血实验结果应有第二人核对，两人签字（急诊及单人值班除外）。

12.2.5（5分）发血。交叉配血合格后应及时向临床发出通知，由临床医护人员凭“取血凭证”领取，双方必须共同核实无误后登记签；血液发出后不得收回，已发出血液的供、受血者配血标本应于4℃保存至少7天；发出的全血及成分应予以登记，且内容符合规范要求，信息可溯性达标，血液出入库日报表应当日结清无误。

12.3加强输血管理（15分）

12.3.1（8分）做好输血审批工作。临床医师应严格把握、准确记载输血适应证，积极实施成分输血治疗。履行好RhD阴性血液使用的相关审批工作，严格把握输血指征。医疗机构及临床医务人员应依据《上海市献血条例》切实做好用血审证工作，防止“少审多用”现象发生。医疗机构应定期督查，并在院周会上讲评输血指征、用血计划、审证用血、自身输血、输血病程录、输血同意书、输血前检查等执行情况。临床医师拟定输血治疗方案前应向患者或其家属告知，征得患者或其家属同意后，共同签署《输血治疗同意书》。临床医师应逐项认真填写、按规定审签《申请书》，同时填写申请书对患者进行输血前传染性病原学指标检查。

12.3.2（7分）加强输注管理。临床医护人员应严格执行输血核查，并均有两名医护人员两次核对签名。2） 临床医护人员实施输血技术操作，步骤、方法及注意事项应符合《临床输血技术规范》要求，严密观察受血者反应，出现异常时必须按规定原则和程序及时处理，做好输血治疗的病程记录；输血完毕后，临床医护人员应及时将血袋及输血器材送还输血科（血库），血袋于4℃±2℃保存至少24小时后，交医院回收部门并有交接记录并经双方核对；做好《输血不良反应回报单》填写工作。

（十三）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制（20分）

13.建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度（20分）

13.1（4分）配合推进医疗纠纷人民调解，指定专职部门、人员负责相关工作，与区县医患纠纷人民调解委员会相衔接

13.2（2分）推进医疗责任保险，建立医疗风险分担机制

13.3（2分）制定投诉管理制度，落实《医院投诉管理办法》

13.4（2分）设立专职接待部门及专职人员，职责明确

13.5（10分）实行“首诉负责制”，及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复，对投诉问题及时反馈并跟踪整改落实情况（抽查5例投诉记录，查处置的规范性、及时性、整改意见、追踪落实情况，每例计分2分，1项不合格扣0.5分）

（十四）加强安全生产管理，做好后勤安全保障（100分）

14.1安全生产（消防）基础管理（28分）

14.1.1（4分）安全生产（消防）制度健全完善，安全管理基础台账完整。查安全生产管理基础台账、管理网络。安全管理制度、基础台账不齐全分别扣2分。

14.1.2（4分）落实安全生产（消防）责任制，开展安全培训 。查安全生产责任制层层签约，安全生产责任制不层层签约扣2分；查从业人员进行安全“三级”教育卡，安全“三级”教育不符合要求扣2分。

14.1.3（4分）领导带队定期组织安全生产（消防）自查及整改。查安全生产检查、整改记录。无自查记录、无整改记录分别扣2分。

14.1.4（6分）各重点部门、重要设备制订相应的安全管理制度及工作岗位职责、操作运行规程。根据变配电房、电梯、锅炉房等管理办法，查阅重点部门各项安全管理制度、工作岗位职责、操作运行规程及相关的应急预案。各项安全管理制度不齐全扣1--3分；各工种岗位职责不健全、不完善扣1分；各工种技术操作规程不齐全、扣1分；无应急预案扣1分。

14.1.5（10分）重点设备的设置、操作、运行符合国家有关法规、规章的要求，特种工种持证上岗。查重点设备（变配电房、电梯、锅炉、氧气（液氧）、压力管道、高压锅等）的操作运行是否符合国家规范；查阅重点设备的设置证件及相关部件年检合格证；相关人员持证上岗。重点设备设置不合理扣1分；重点设备的操作运行不规范扣2分；设备设置及年检证照等技术资料不齐全扣1--3分；特种作业人员持证率＜100%扣4分。

14.2消防建筑施工安全（26分）

14.2.1（4分）有符合规范的消防管理制度，并有专门部门（人）负责管理。检查责任部门管理台帐，医院消防管理制度符合规范、各级消防网络畅通、责任制到部门、员工；监控室严格执行值班制度。消防管理制度、责任制不齐全、不落实扣2分；监控室上岗人员不符合要求扣2分。

14.2.2（6分）设有火灾预警系统，消防设施与用具符合规范，监控设备设置合理有效。检查火警系统、消防设施、用具及排烟联动设施的完好率；查日常维护保养、定期运转测试的记录；检查监控室装置及监控完好率、清晰度等。消防器材失效、配置不齐全扣2分；消防泵、排烟联动设施等不定期测试扣2分；监控设备设置不合理及监控完好率、清晰度不符合要求扣2分。

14.2.3（6分）消防标志规范，院内各区域设有疏散路线指示牌，应急通道畅通。查门、急诊、病房大楼等人员较集中的场所，其消防标志醒目，应急灯完好、应急通道畅通无障碍。消防标志不规范、不醒目扣2分；应急灯不完好扣2分；消防通道不畅通扣2分。

14.2.4（4分）有火灾事故的应急预案，并定期演练，至少每年一次。检查应急预案是否切合实际；查演练的记录，随机抽查病房护士长测试其使用消防器材及疏散病员的基本常识。医院火警应急预案不完善扣1分；不定期进行消防演练2分；员工不熟悉消防器材的应用扣1分。

14.2.5（4分）落实新建、改扩建工程项目施工安全责任制。检查建筑施工责任制的签约；工地安全设施、安全警示标志齐全，有效；日常巡视、督察责任制落实。无签约建筑施工责任制的扣2分；工地安全设施、警示标志不完善的扣1分；无日常巡视、督察记录扣1分。

14.2.6（2分）宿舍安全管理。查各类宿舍安全管理制度及落实。制度、措施不落实，有安全隐患扣2分

14.3重特大设备设施安全经济运行（32分）

14.3.1（8分）制定并实施重要设备、设施管理与安全经济运行的有关制度和责任制。各重要设备的技术资料齐全；设备登记报表完整清晰，设备设施运行工况良好安全；变配电房、电梯、锅炉、高压消毒锅等运行、维修保养记录齐全。技术资料不齐全扣1分；无运行记录或记录不规范、不作运行分析与改进扣1--6分；维修保养记录不完整扣1分。

14.3.2（4分）手术室、重症监护病房等重点部门有应急供电、供水、供气。各重点部门应急供电、供水、供气的情况及应急预案；备用电源的容量必须确保相关部门的用电量。没有应急供电、供水、供气设置及应急预案的扣2分；容量不能满足需要的扣2分。

14.3.3（2分）在用运行的主要通用设备设施完好率达标。查各主要通用设备的完好率及应急、备用预案。在用设备实施带故障运行扣2分。

14.3.4（6分）对医院日常运行的设备设施制定巡视、维修保养制度。对本院大负荷设备设施的用电线路要每日巡视、定期进行检查维护，并有记录；对大负荷设备设施的用电线路不每日巡视扣1--2分。水、电、蒸气、医用气体、煤气等系统完好，无跑、冒、滴、漏、渗；水、电、气等系统不完好扣1--3分。空调系统的设施与通风管道进行定期检查维护与清洗消毒的制度及其落实情况。空调系统的设施与通风管道不进行定期检查维护与清洗消毒扣1分。

14.3.5（6分）健全完善地下空间使用管理制度。地下空间使用情况，责任人、设备设施及安全管理制度落实等。管理制度不健全责任人不落实分别扣2分；设备设施完好率差、安全措施不落实分别扣2分。

14.3.6（4分）建立各类安全应急救援预案。定期组织应急救援演练，防汛防台等的应急救援物资、设备配备充足并定期维护保养。每发现1处不符合要求扣2分。

14.3.7（2分）完善劳动保护用品的配备和使用。检查劳动保护用品的配备、使用情况。不按规定执行扣2分。

14.4食品卫生安全、危险物品安全管理（14分）

14.4.1（6分）健全完善食品卫生安全管理制度。检查、职工、病员膳食等的食品卫生安全管理制度及各项措施、流程等落实情况；二次供水安全卫生。管理制度措施落实不到位、操作流程有隐患扣1--4分；二次供水有隐患扣2分。

14.4.2（4分）建立并实施危险物品安全管理制度。检查危险物品安全管理制度是否齐全；危险品库房操作是否规范及实施效果；技防措施是否安装到位。相关的制度不齐全不规范扣1分；不严格按规程实施扣1分；无技防措施、应急预案扣2分。

14.4.3（2分）污水处理排放达到规范的标准。查阅污水处理管理制度及操作运行规范、近期污水排放记录、操作证。无管理制度、运行规范扣1分；无排放记录或不达标扣1分。

14.4.4（2分）医疗废弃物处置符合规范。检查相关部门医疗废弃物处置责任制的落实、处置程序符合规范、记录齐全。责任制不明确、不落实1分；处置不规范2分。

（十五）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作（100分）

15.1规范行政许可行为（20分）

15.1.1（10分）依法取得《放射诊疗许可证》（未取得《放射诊疗许可证》，扣10分）。

15.1.2（2分）依法办理相应诊疗科目登记。

15.1.3（2分）依法对《放射诊疗许可证》进行校验。

15.1.4（6分）按规定申请办理放射诊疗项目变更（未按规定申请办理变更，扣6分）。

15.2基本条件（20分）

15.2.1（2分）有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所。

15.2.2（2分）有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员。

15.2.3（2分）制定了质量控制与安全防护管理制度。

15.2.4（2分）工作人员接受防护知识培训，有放射工作人员证。

15.2.5（3分）为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案。

15.2.6（3分）放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时的健康检查。

15.2.7（2分）放射诊疗过程中正确使用合格的相关试剂。

15.2.8（2分）放射诊疗设备与许可证上批准的一致。

15.2.9（2分）有放射事件应急处理预案。

15.3放射治疗（14分）

15.3.1（4分）设备和防护用品

15.3.1.1（2分）放射治疗场所按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置。

15.3.1.2（2分）配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪。

15.3.2（3分）警示标志

15.3.2.1（1分）含源放疗设备表面设有电离辐射标志。

15.3.2.2（1分）放射诊疗工作场所的进出口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。

15.3.2.3（1分）按照有关标准的要求分为控制区、监督区。

15.3.3（7分）安全防护与质量保证

15.3.3.1（2分）有放射治疗设备性能检测报告。

15.3.3.2（1分）放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书。

15.3.3.3（1分）有工作场所和防护设施检测报告。

15.3.3.4（2分）工作人员按照有关规定配戴个人剂量计。

15.3.3.5（1分）有放射治疗质量保证方案。

15.4核医学（17分）

15.4.1（6分）设备和防护用品

15.4.1.1（1分）有放射性废物屏蔽设备。

15.4.1.2（1分）设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所。

15.4.1.3（2分）配备活度计、放射性表面污染监测仪。

15.4.1.4（2分）放射性同位素不与易燃、易爆、腐蚀性物品同库储存，储存场所采取有效防泄漏措施，安装必要报警装置。

15.4.2（3分）警示标志

15.4.2.1（1分）装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志。

15.4.2.2（1分）放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明。

15.4.2.3（1分）工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。

15.4.3安全防护与质量保证（8分）

15.4.3.1（2分）有核医学设备性能检测报告。

15.4.3.2（1分）放射性同位素储存场所有专人负责。

15.4.3.3（1分）有登记和检查制度。

15.4.3.4（1分）放射防护和质量控制的检测仪表应有校准证书。

15.4.3.5（1分）有工作场所和防护设施检测报告。

15.4.3.6（2分）工作人员按照有关规定配戴个人剂量计。

15.5介入放射学（17分）

15.5.1设备和防护用品（5分）

15.5.1.1（3分）有工作人员防护用品和受检者个人防护用品。

15.5.1.2（2分）按照有关标准的要求分为控制区、监督区。

15.5.2（4分）警示标志

15.5.2.1（2分）工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。

15.5.2.2（2分）张贴“受检者危害告知”。

15.5.3（8分）安全防护与质量保证

15.5.3.1（2分）有介入放射学设备性能检测报告。

15.5.3.2（2分）有工作场所和防护设施检测报告。

15.5.3.3（2分）工作人员按照有关规定配戴个人剂量计。

15.5.3.4（2分）有介入放射学诊疗质量保证方案。

15.6X射线影像诊断（12分）

15.6.1（2分）设备和防护用品。有工作人员防护用品和受检者个人防护用品。

15.6.2（2分）警示标志。工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯。

15.6.3（8分）安全防护与质量保证

15.6.3.1（2分）有影像设备性能检测报告。

15.6.3.2（2分）有工作场所和防护设施检测报告。

15.6.3.3（2分）工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计。

15.6.3.4（2分）有X射线影像诊断质量保证方案。

（十六）加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”（200分）

16.1继续加大医德医风教育力度（75分）

16.1.1（50分）弘扬高尚医德

16.1.1.1（20分）培养和树立先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，深入开展职业道德教育。

16.1.1.2（15分）利用院报院刊、网络、报刊杂志、电视电台等媒体宣传医院先进典型和先进事迹。

16.1.1.3（15分）在职业道德教育中加强医德医风和医学伦理教育。

16.1.2（25分）继续深入组织学习《 刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民检察院《 关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，教育覆盖面达到 100 ％

16.1.2.1（5分）认真组织开展法纪宣传教育活动，形式多样，结合实际。

16.1.2.2（5分）宣传教育覆盖面达到100％。

16.1.2.3（5分）充分运用案例开展警示教育，发现问题及时进行提醒、诫勉谈话。

16.1.2.4（5分）加强对重点岗位（采购、信息、手术、设备等）人员的遵纪守法教育。

16.1.2.5（5分）了解部分医务人员对法纪规定知晓程度，包括对上级部门下发的通报等。

*以上每项未开展的扣5分；未达到要求的扣1-2分。

16.2制定善医德医风制度规范（100分）

16.2.1（40分）制定《 医疗机构从业人员行为规范 》，并组织各地贯彻落实，医务人员知晓率达到 100％

16.2.1.1（10分）已制定《行为规范》，并覆盖各类人员。

16.2.1.2（10分）《行为规范》以一定形式公开。

16.2.1.3（10分）了解各类人员对《行为规范》的知晓程度。

16.2.1.4（10分）对违反《行为规范》的行为及时处理。

*以上每项未落实的扣基本分；未达到要求的扣1-2分。

16.2.2（30分）制定《关于加强公立医院反腐倡廉建设的指导意见》

16.2.2.1（10分）已制定并落实反腐倡廉相关制度。

16.2.2.2（10分）了解相关人员对反腐倡廉制度的知晓程度。

16.2.2.3（10分）对违反反腐倡廉制度的行为及时处理。

*以上每项未落实的扣基本分；未达到要求的扣1-2分。

16.2.3（30分）继续认真抓好医德考评制度的落实

16.2.3.1（10分）进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制分

16.2.3.2（15分）二级以上医院 100 ％实行医德档案考评制度

16.2.3.3（5分）医德档案电子化

16.3坚决查处医药购稍和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律（25分）

16.3.1（4分）制定并落实纠风工作责任制；制定工作计划并组织实施。

16.3.2（3分）制定并落实制止“红包”、回扣、商业贿赂的相关规定。

16.3.3（3分）建立接受举报投诉、信访核处的严格程序，并按程序操作。

16.3.4（3分）实行重点部门和重点岗位人员轮岗制度。

16.3.5（3分）严格执行商业贿赂不良记录制度。

16.3.6（3分）严格执行接受社会捐赠资助规定，规范接受社会捐赠资助行为。

16.3.7（3分）严肃查办商业贿赂案件；严肃查处医疗服务中的各类不正之风。

16.3.8（3分）建立并执行“三重一大”制度，严格按程序操作，向职工公开。

*以上每项未落实的扣基本分；未达到要求的扣1-2分。

（十七）深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”（200分）

17.1积极组织、主动参与民主评议行风活动。（20分）

17.1.1（10分）认真做好“重点评”迎评工作。

17.1.2（10分）认真落实市政风行风网上测评调查实例核处、整改工作。

*以上每项未落实的扣基本分；未达到要求的扣1-5分。

17.2发挥行风监督员作用，重视对监督员提出问题的整改工作。（30分）

17.2.1（15分）定期召开行风监督员工作例会，通报情况，听取意见。

17.2.2（15分）认真落实行风监督员提出的问题的核处、整改工作。

*以上每项未落实的扣基本分；未达到要求的扣1-5分。

17.3高度重视政风行风热线、纠风在线、网上测评等群众呼声，及时解决群众反映的问题。（30分）

17.3.1（15分）认真落实市卫生局派发的政风行风热线、纠风在线、网上测评等问题的核处、整改工作。

17.3.2（15分）核处、整改情况及时向反映人反馈，并上报市卫生局纠风办。

*以上每项未落实的扣基本分；未达到要求的扣1-5分。

17.4职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。（20分）

查看医院相关测评记录，测评结果达到规定要求。测评结果未达到规定要求的扣20分。

17.5患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。（20分）

结合医院自测和市卫生局纠风办问卷调查结果，测评结果达到规定要求。测评结果未达到规定要求的扣20分。

17.6患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。（20分）

结合医院自测和市卫生局纠风办问卷调查结果，测评结果达到规定要求。测评结果未达到规定要求的扣20分。

17.7患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％（20分）

结合医院自测和市卫生局纠风办问卷调查结果，测评结果达到规定要求。测评结果未达到规定要求的扣20分。

17.8患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。（20分）

结合医院自测和市卫生局纠风办问卷调查结果，测评结果达到规定要求。测评结果未达到规定要求的扣20分。

17.9已出院患者对医疗服务满意度≥90％（20分）

结合医院自测和市卫生局纠风办问卷调查结果，测评结果达到规定要求。测评结果未达到规定要求的扣20分。