附件6：
河北省工程设计企业资质监督检查表
受检企业：
（公章）
填报日期：
2011年 月 日
注：本表由受检企业提交书面和电子版一式两份，市内检查完成后由设区市和省级管理部门归档
企业法人代表声明
本人郑重声明：
本企业此次填报的《河北省工程勘察设计企业和施工图审查机构资质、资格监督检查
表》及附件材料的全部数据、内容真实，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知
道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次提交的资质、资格的监督检查材料如有
虚假，本企业原接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。
企业法定代表人（签名）： （公章）
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一、企业基本情况
企业名称
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法定代表人
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| 职务
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| 办公场所（m2及间数）
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企业地址
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| 邮政编码
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企业最早成立时间
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| 企业类型
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| 联系电话
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工商注册时间
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| 营业执照注册号
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| 注册资本（万元）
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企业资质
证书行业
范围
| 住房和城乡建设部核准资质
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| 证书号
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住房和城乡建设厅核准资质
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| 证书号
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注：本表有关人员情况的栏目均按企业实际人员情况填写。
办公场所：自有的，提供产权证；租赁的，提供租赁证明；审图机构集中办公的，填平方米或间数；分散办公的，应注明分散办公。
二、企业主要技术负责人情况表
序号
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 学历
| 职称
| 所学专业
| 执业注册
资格
| 从事勘察设计年限
| 身份证号码
| 负责专业
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注： 1、工程勘察资质的不需填写此表。
2.本表中的人员为与企业资质相关的人员， 与企业资质无关的人员可不必填写。
三、工程设计注册人员情况表
序号
| 姓名
| 年龄
| 从事专业
| 注册资格
| 执业注册印章号
| 是否
离退休
| 身份证号码
| 备注
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| 注册建筑师
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| 注册结构工程师
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| 注册设备工程师
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| 注册电气工程师
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| 注册化工工程师
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| 注册造价工程师
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