7．附表只填写企业重要的、有代表性的内容。
8．企业法定代表人确认所添写内容准确无误后，在本表承诺书上签字盖章，否则本表无效。
报送方式：表格填写完毕后，报送地方科技厅局（纸质版一份）。同时，请将光盘1份、纸质版2份报联合工作组。
报送时间：送达联合工作组2011年9月14日前。
地址： 河南省科技厅高新处，郑州市政三街4号（邮政编码：450003）
| 联系人：谢田峰
联系电话：65908396 传真：65951169
E-mail：hnkjtgxc@126.com
|
填表人（签字）： 填表日期：
联系电话： 手 机 号：
电子邮件：
承诺书
经核实，本表中所填数据和情况描述准确无误，填表单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责。
企业法定代表人（签字）： 年 月 日
企业（盖章）： 年 月 日
一、企业基本情况
企业通信地址
| | 邮编
| |
法定代表人
| | 电话
| | 传真
| |
联络人
| | 电话
| | 传真
| |
经济类型
| □国有企业 □集体企业 □私营企业
|
□有限责任公司 □股份有限公司 □股份合作企业 □其他企业
|
企业第一大股东名称及所占份额
| |
上市情况
| □上海证券交易所 □深圳证券交易所 □海外上市 □尚未上市
|
科技型企业类别（选填一个）
| 高新技术企业□
科技型中小企业□
民营科技企业□
| 所属国民经济行业分类及其代码（国标2002年版）
| |
何年经何部门认定为高新技术企业
| | 所属高新技术领域（参见《国家重点支持的高新技术领域》）
| | 信用等级
| |
是否建有工会
| □是
□否
|
企业所在行业技术密集度
| □高技术密集度 □中高技术密集度
□中低技术密集度 □低技术密集度
|
跨行业经营企业（集团）主营业务范围与构成
| 主营业务范围（按2010年主营业务
收入额多少排序）
|
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2010年主营业务
构成（按收入额
前三位）
| 主营业务行业名称
| 主营业务收入额
（万元）
|
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企业盈利情况（万元）
| 2008年总利润
| 2009年总利润
| 2010年总利润
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企业科技活动经费（万元）
| 2008年
| 2009年
| 2010年
|
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企业内是否设立研发机构
| 是□
否□
| 研发机构人数
| | 建立时间
| |
是否与外单位共建研发机构
| 是□
否□
| 研发机构个数
| | 最早一个建立时间
| |
获得的有关质量保证、环境等体系认证情况
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