参评作品1

长度（厘米）

宽度（厘米）

高度（厘米）

重量（千克）

作品简介（详细描述材质、题材、创意、技法等内容，照片要求8寸）

参评作品2

长度（厘米）

宽度（厘米）

高度（厘米）

重量（千克）

作品简介（详细描述材质、题材、创意、技法等内容，照片要求8寸）

参评作品3

长度（厘米）

宽度（厘米）

高度（厘米）

重量（千克）

作品简介（详细描述材质、题材、创意、技法等内容，照片要求8寸）

由本人创作的主要作品简介及照片

（一）本人同意上述填表内容（除工作单位地址、家庭地址、联系电话、邮政编码外）可向社会公示。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（二）填表人承诺：以上所填内容真实，有效，如有弄虚作假，违法、违规、违纪等行为，立即取消其评审资格，一切后果由本人承担。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申报人签名：　　　　　　　年　　　 月　　　日

地方推荐意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工业和信息化局（委）（章）　　　

年　　　月　　　 日