第三十四条 新生儿母亲按本规定参加基本医疗保险并符合享受医疗保险待遇条件的，新生儿出生当年度随其母亲享受相应的医疗保险待遇。基本医疗保险统筹基金为新生儿支付的医疗费用，计入其母亲可享受的统筹基金年度支付限额内。
在出生3个月内参加本市城乡居民基本医疗保险，且参保前未按前款规定随其母亲享受过基本医疗保险待遇的新生儿，其出生到参保前住院治疗所发生的医药费用，可按照其参加城乡居民基本医疗保险的缴费档次相应待遇标准予以报销。
新生儿疾病筛查和儿童重大疾病医疗保障项目等按国家有关政策纳入基本医疗保险报销范围。
第六章 医疗保险管理服务
第三十五条 基本医疗保险的用药、诊疗项目及医疗服务设施标准按国家、省有关规定执行。
第三十六条 下列情形的医疗费用，统筹基金不予支付：
（一）未经医疗保险经办机构同意，到不具备本市基本医疗保险定点资格的医疗机构、零售药店就诊或购药的；
（二）应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的；
（三）应当由第三人负担的；
（四）应当由公共卫生负担的；
（五）其他按规定不得由基本医疗保险基金支付的费用。
参保人员医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者暂时无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行垫付。基本医疗保险基金先行垫付后，医疗保险经办机构有权向第三人追偿。具体垫付及追偿办法按国家有关规定执行。
第三十七条 参保人员就医应到本市基本医疗保险定点医疗机构。
参保人员在定点医疗机构就医应出示本人参保就医凭证和居民身份证（未领取居民身份证的儿童应出示居民户口簿及其监护人居民身份证原件）。
逐步推广发行中华人民共和国社会保障卡、潮州市市民健康卡，作为办理医疗保险就医结算的电子凭证。
第三十八条 参保人员因医疗条件所限确需转院治疗的，应由主诊医生书面提出转院建议，所在临床科室主任和医疗机构主管医疗工作的负责人签署意见，并经医疗保险经办机构审核同意后，方可转院。转院后发生的医疗费用根据转入医疗机构类别相应待遇标准按规定支付。
第三十九条 参保人员因急病不能到本市定点医疗机构就诊的，可以就近到医疗机构急救，但应在入院3个工作日内通知参保地医疗保险经办机构。
第四十条 参保人员医疗费用结算（报销）办法：
（一）参保人员在本市定点医疗机构就诊，不超过统筹基金支付限额且符合规定的医疗费用，属于个人支付部分由参保人员自行支付，属于统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构按服务协议结算。
（二）参保人员经医疗保险经办机构同意在本市不具备基本医疗保险定点资格的医疗机构或市外医疗机构住院治疗的，医疗费用须自行垫付。出院后6个月内，持疾病诊断证明书、医疗费用单据、费用汇总明细清单、出院小结和其他有关资料到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。
（三）参保人员可纳入大额补充医疗保险且符合规定的医疗费用，由大额补充医疗保险承保机构负责理赔。参保人员凭经医疗保险经办机构确认的医疗费用单据等资料到大额补充医疗保险承保机构设立的服务窗口办理理赔手续。
参保人员住院发生的医疗费用，按其出院之日的医疗保险待遇标准进行结算。参保人员如跨年度住院，且其入院年度的医疗费用已超过统筹基金年度累计支付限额的，其住院医疗费用按实际发生费用所属年度的医疗保险待遇标准分别进行结算。
