申请

单位

主管

部门

经济

性质

法人代表

身份证号

联系

电话

资金

自有

项目

地址

借贷

经营

方式

年生产

销售量

加工单位原材料来源规划：

申请单位法人代表签字：

（单　位　盖　章）

年　　月　　日

审核机关意见：

（盖　　章）　　　　　　　 （盖　　章）

年　　月　　日　　　　年　　月　　日

审批机关

意　见

（盖　　章）

年　　月　　日

此表一式4份，发证、审核、工商和申请单位各一份

发证编号