北京市人力资源和社会保障局、市卫生局、市财政局、市发展和改革委员会关于开展按病种分组（DRGs）付费试点工作的通知
（京人社医发〔2011〕207号）

各区、县人力资源和社会保障局、卫生局、财政局、发展和改革委员会，各定点医疗机构：

　　为深入推进我市医药卫生体制改革，进一步提高医疗保险基金使用效益，有效控制医疗费用不合理增长，保证医疗质量和医院绩效管理，切实减轻参保人员医药费负担，根据《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）和《中共北京市委北京市人民政府关于印发＜北京市2010-2011年深化医药卫生体制改革实施方案＞的通知》（京发〔2010〕8号），经研究决定，在部分定点医院开展按病种分组（DRGs）付费试点工作。现将有关问题通知如下：

　　一、关于试点医院

　　此次按病种分组（DRGs）付费试点医院按照“自愿参加、定点医院申请、医疗保险管理部门审核批准”的原则确定。第一批试点医院为北京大学人民医院、北京大学第三医院、首都医科大学附属北京友谊医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学宣武医院、首都医科大学附属北京天坛医院。

　　二、关于试点病种范围

　　按照病种分组的有关原则，以近年来我市定点医疗机构实际发生医保费用数据为基础，选择组内差异较小、病例数量相对集中的108个病种组为试点病种范围。

　　三、关于试点人员范围

　　在上述试点医院住院治疗、纳入108个病种组的本市医疗保障覆盖人员纳入试点人员范围。

　　四、关于病种分组费用支付标准

　　各病种分组的医疗费用支付实行定额管理。定额标准采用社会平均成本法确定。即按照我市2010年基本医疗保险定点三级医疗机构诊治同一病种分组医保患者、实际发生的符合我市基本医疗保险报销范围的次均费用测算，确定该病种分组的定额支付标准。病种分组定额支付标准详见附件。

　　五、关于医疗保险基金和个人负担费用的支付

　　参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险人员，病种分组费用的定额支付标准，由参保人员支付和医疗保险基金支付两部分组成。

　　参保人员支付部分包括住院起付线以下费用、封顶线以上费用、医保制度内规定个人按比例负担的费用。

　　病种分组定额标准与参保人员所支付医保相关费用的差额部分由医疗保险基金予以支付。

　　为减轻参保人员医药费负担，参保人员使用《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）内药品，按报销限制内容执行，但不再区分甲类药品和乙类药品，均按医保甲类药品纳入报销范围；使用医疗保险报销范围内的诊疗项目，不再区分甲、乙类，均按甲类项目纳入报销范围；使用医用耗材和人工器官，仍按我市基本医疗保险现行报销规定执行。

　　使用自费的药品、诊疗项目或医用耗材，试点医院仍需要按照我市基本医疗保险的有关规定，征得参保人员（或家属）同意，并签订书面协议。

　　六、关于试点工作的相关政策

　　（一）医保基金实行预付。对试点医院在试点病种范围内发生的符合医疗保险报销范围的医疗费用，医疗保险基金实行基金预付。即根据试点医院2010年同期纳入试点病种范围的病例数，测算试点期间医保基金给付金额。将第一个月给付金额的90%，预付给定点医疗机构。此后根据医疗服务量审核结算。年终，根据试点医院当年实际医疗服务量予以清算。

　　（二）药品耗材自主采购。试点医院使用的药品和医用耗材，在全市药品和医用耗材集中采购中标目录范围内自主采购，但采购价格必须低于现集中采购价格。

　　（三）严格控制自费费用。试点医院在108个病种组诊疗过程中，要严格控制使用自费药品和自费诊疗项目（医用耗材），减轻参保人员医药费负担，自费比例不应高于试点医院上年同期水平。综合计算试点病种费用，如当年自费比例高于上年同期水平，其超出部分，在年底结算时医保基金将同比扣减。

　　七、试点工作的组织领导

　　各有关部门要各司其职，密切协作，及时研究、协调处理试点过程中的各种问题。

　　市人力社保局负责按病种分组（DRGs）付费试点工作的组织实施，做好信息系统建设和维护；

　　市卫生局负责对试点医院的医疗质量进行监管，保障患者医疗安全；

　　市发展改革委负责试点医院执行医疗服务价格的监督检查；

　　市财政局负责对按病种分组（DRGs）付费试点工作所需有关工作经费提供保障；

　　试点医院所在区县人力社保部门要加强对试点工作的指导和支持。

　　八、关于试点工作要求

　　（一）试点医院要严格规范病案首页填写工作。试点启动前，市人力社保局和市卫生局将组织专家对试点医院试行病种的病案首页填写合格率进行检查，准确率达到95%以上方可开展试点工作。

　　（二）试点医院对试行病种要制定临床路径，报市卫生行政部门确认。

　　（三）试点医院要严格规范医疗服务行为，保证医疗安全和质量。要严格执行患者入院和出院标准及诊疗常规，严格按照疾病诊断编码ICD-10和治疗操作编码ICD-9-CM-3的要求填写病案首页，并如实上报诊疗信息。不得拒收、推诿危重患者。如定点医院违反医疗常规及医疗保险有关规定，所发生的医疗费用医保基金不予支付，并将按照有关规定进行行业通报、严肃处理。

　　（四）各有关部门和试点医院要认真探索试点运行中需要进一步完善的机制、政策问题，及时总结试点工作经验，为我市医疗保险付费制度改革深入发展积累经验。

　　九、本通知自2011年8月1日起执行。

　　附件：
　　病种分组及定额支付标准

序号	DRG代码	DRG名称	权重	定额支付标准（元）	平均住院日（天）
1	BB21	其他开颅术 伴重要合并症及伴随病	3.8380	54943	21.18
2	BB25	其他开颅术 不伴合并症及伴随病	2.7614	39531	17.28
3	BE19	颈动脉及颅内血管内手术	4.5004	64426	17.59
4	BJ15	神经系其他手术 不伴合并症与伴随病	0.6743	9653	10.50
5	BR21	脑缺血性疾病伴重要合并症与伴随病	0.9507	13610	16.57
6	BR23	脑缺血性疾病伴一般合并症与伴随病	0.9139	13083	17.19
7	BR25	脑缺血性疾病不伴合并症与伴随病	0.8595	12304	15.29
8	BV39	头痛	0.5174	7407	11.63
9	BX11	大脑功能失调 伴重要合并症与伴随病	1.0065	14409	25.44
10	BX15	大脑功能失调 不伴合并症与伴随病	0.9395	13449	24.17
11	BX23	周围神经疾患，伴合并症与伴随病	0.7297	10446	15.40
12	BX25	周围神经疾患，不伴合并症与伴随病	0.5941	8505	13.85
13	CB19	视网膜手术	0.6210	8890	9.58
14	CB39	晶体手术	0.5000	7158	6.71
15	CC19	视网膜、虹膜及晶状体以外的内眼手术	0.2805	4016	11.56
16	CD19	眼眶外的外眼手术＞17岁	0.2241	3208	7.99
17	CR19	眼的神经及血管疾患	0.5761	8247	16.92
18	CT13	其他眼疾患伴合并症与伴随病	0.4946	7080	13.55
19	DC19	中耳/内耳手术	0.9133	13074	12.46
20	DD19	鼻成型术	0.7841	11225	10.02
21	DD29	鼻腔、鼻窦手术	0.7153	10240	10.16
22	DE19	喉、气管手术	0.4734	6777	8.08
23	DE26	扁桃体和/或腺体样的切除术0-17岁	0.5402	7733	7.18
24	DE29	扁桃体和/或腺体样的切除术＞17岁	0.3895	5576	8.21
25	DF19	腮腺、唾液腺手术	0.4996	7152	10.24
26	DF25	口腔手术 不伴合并症与伴随病	0.4248	6081	8.93
27	DR29	平衡失调及听觉障碍	0.5537	7927	12.67
28	EB15	胸部大手术，不伴合并症与伴随病	2.4690	35345	16.46
29	ER11	呼吸系肿瘤 伴重要合并症与伴随病	1.6786	24030	18.99
30	ER13	呼吸系肿瘤 伴合并症与伴随病	1.3364	19131	17.69
31	ES13	呼吸系感染/炎症 伴合并症与伴随病	0.9692	13875	14.91
32	ET15	慢性气道阻塞病 不伴合并症与伴随病	0.9652	13817	14.33
33	EW23	肺间质性疾病 伴合并症与伴随病	1.0106	14467	14.81
34	EW25	肺间质性疾病 不伴合并症与伴随病	0.9531	13644	14.54
35	EX13	支气管炎及哮喘 伴合并症与伴随病	0.6087	8714	11.34
36	EX23	百日咳及急性支气管炎 伴合并症与伴随病	0.9774	13992	14.51
37	FC29	冠状动脉搭桥，不伴PTAC伴心导管操作	6.6247	94836	24.42
38	FC35	冠状动脉搭桥，不伴合并症与伴随病	6.2060	88843	21.34
39	FL29	循环系统疾患不伴AMI伴侵入心脏检查操作，伴复合性诊断检查/操作	3.2229	46138	9.33
40	FM11	经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架置入，伴重要合并症与伴随病	4.3755	62638	10.75
41	FM15	经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架置入，不伴合并症与伴随病	3.7723	54003	8.74
42	FN29	心脏起搏器装置再植	3.8710	55416	11.62
43	FR25	心力衰竭、休克 不伴合并症与伴随病	0.8708	12466	13.99
44	FS11	不稳定心绞痛，伴重要合并症与伴随病	0.8766	12549	13.29
45	FT23	高血压，伴合并症与伴随病	0.6172	8836	13.07
46	FU31	非重要心律失常及传导疾患 伴有重要合并症与伴随病	0.7055	10100	12.27
47	FV19	先天性心脏病	0.6221	8906	8.12
48	FX13	其他循环系统诊断，伴合并症与伴随病	0.8010	11467	13.25
49	GB15	食管、胃、十二指肠大手术 不伴合并症与伴随病	3.9826	57013	23.66
50	GB23	小肠、大肠、直肠的大手术，伴有合并症与伴随病	3.6304	51971	24.60
51	GB25	小肠、大肠、直肠的大手术，不伴合并症与伴随病	2.9166	41753	21.15
52	GC25	消化道造口及肛门手术 伴有合并症与伴随病	0.4696	6723	13.84
53	GD25	阑尾切除术，不伴合并症与伴随病	0.3353	4800	6.18
54	GE13	腹股沟及腹疝手术 伴有合并症与伴随病	0.4670	6685	7.79
55	GE15	腹股沟及腹疝手术 不伴合并症与伴随病	0.3239	4637	5.37
56	GT29	无合并症的消化溃疡	0.6225	8911	12.50
57	GV11	食管炎、胃肠炎 伴有重要合并症与伴随病	0.6030	8632	12.86
58	GV15	食管炎、胃肠炎 不伴合并症与伴随病	0.4583	6561	10.32
59	GV29	消化系统的特殊疾病	0.6470	9262	13.23
60	HD23	腹腔镜下肝、胆、胰其他手术 伴有合并症与伴随病	1.0227	14641	10.58
61	HD25	腹腔镜下肝、胆、胰其他手术 不伴合并症与伴随病	0.6565	9398	7.34
62	HK29	肝胆胰系统的诊断性操作	2.1858	31291	18.64
63	HL11	肝胆胰系统的治疗性操作（ERCP）　伴重要合并症与伴随病	2.4895	35639	18.44
64	HR15	重症病毒性肝炎、肝功能衰竭 不伴合并症与伴随病	0.9057	12966	19.41
65	HR21	肝胆胰系统恶性肿瘤 伴重要合并症与伴随病	1.5094	21608	17.48
66	HT21	肝硬变及酒精性肝炎 伴有重要合并症与伴随病	1.1646	16672	17.72
67	HU11	其他肝脏疾患，伴重要合并症与伴随病	0.9002	12887	17.75
68	IB25	颈椎外的脊椎融合术 不伴合并症与伴随病	4.9087	70271	15.95
69	IB35	颈椎融合术 不伴合并症与伴随病	3.5615	50985	11.74
70	IB45	脊椎融合术外的背、颈部及脊柱手术 不伴合并症与伴随病	3.4754	49752	17.15
71	IC19	下肢双侧或多处大关节手术	3.9775	56940	19.60
72	IC39	非复合诊断的髋关节置换或假体翻修手术	4.1605	59560	19.93
73	IE15	膝关节手术，不伴合并症与伴随病	1.1711	16765	10.62
74	IE29	足部手术	1.0228	14642	11.99
75	IE35	其他下肢手术 不伴合并症与伴随病	2.0429	29245	16.21
76	IG19	拇指或手及腕关节成型、功能重建术	0.7643	10941	8.76
77	IH55	软组织手术，不伴合并症与伴随病	0.5660	8103	11.56
78	IJ15	骨骼肌肉系统其他手术 不伴有合并症与伴随病	1.3068	18708	11.71
79	IT25	慢性炎症性肌肉骨骼结缔组织疾患，不伴合并症与伴随病	0.7505	10744	16.01
80	IU23	非外科性脊椎疾患 伴有合并症与伴随病	0.7566	10831	20.38
81	IU25	非外科性脊椎疾患 不伴合并症与伴随病	0.6220	8904	17.97
82	IU31	骨病及特指关节病 伴重要合并症与伴随病	0.6549	9375	16.35
83	IU35	骨病及特指关节病 不伴合并症与伴随病	0.6275	8983	15.61
84	IV15	特指的肌肉肌腱疾患 不伴合并症与伴随病	0.4431	6343	11.54
85	JA15	乳房恶性肿瘤全切除术 不伴合并症与伴随病	1.3019	18637	19.85
86	JJ15	皮肤、皮下组织、乳房的其他手术，不伴合并症与伴随病	0.5965	8539	13.00
87	JR11	乳房恶性疾患 伴重要合并症与伴随病	1.3035	18660	17.42
88	JU19	皮肤、皮下组织的非恶性增生性病变	0.3010	4309	7.98
89	JU29	乳房良性病变	0.2432	3482	6.66
90	KD19	甲状腺大手术	0.4600	6585	8.17
91	LA19	肾、输尿管、膀胱及前列腺恶性肿瘤的大手术	2.3816	34094	24.21
92	LB13	非恶性肿瘤的肾、输尿管、膀胱手术 伴合并症与伴随病	1.3975	20006	17.66
93	LB15	非恶性肿瘤的肾、输尿管、膀胱手术 不伴合并症与伴随病	1.3064	18702	15.70
94	LC15	除肾移植外的肾、泌尿道手术，不伴合并症与伴随病	0.8627	12350	12.19
95	LE13	经尿道膀胱、输尿管手术，伴合并症与伴随病	1.0995	15740	15.51
96	LE15	经尿道膀胱、输尿管手术，不伴合并症与伴随病	0.7929	11351	11.16
97	LJ19	其他肾及泌尿道手术	1.2319	17635	19.17
98	LK29	泌尿道结石体外冲击波碎石	0.4275	6120	11.45
99	LT11	高血压/糖尿病肾病 伴有重要合并症与伴随病	0.8198	11736	16.75
100	LT39	尿路结石、阻塞及尿道狭窄	0.4375	6263	10.05
101	MJ15	其他男性生殖系统手术，不伴合并症与伴随病	0.3334	4773	7.45
102	NA19	女性生殖器官恶性肿瘤的手术	1.4540	20815	17.69
103	NB19	女性生殖系统重建手术	0.7818	11192	12.24
104	NB23	腹腔镜下子宫及附件手术 伴有合并症与伴随病	0.6625	9484	10.46
105	NB25	腹腔镜下子宫及附件手术 不伴有合并症与伴随病	0.5374	7693	8.02
106	NB33	原位癌和非恶性病损的子宫及附件切除术 伴有合并症与伴随病	0.5904	8452	10.96
107	NB35	原位癌和非恶性病损的子宫及附件切除术 不伴有合并症与伴随病	0.4196	6007	8.25
108	NS19	女性生殖系感染	0.3650	5225	10.92

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