重度高危妊娠报告卡
卡编号□□□□□□□□□□
姓名： 年龄： 联系电话：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户籍地： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（路）
（门牌号）
现住址： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村（路）
（门牌号）
高危因素：
1、妊娠晚期出血： □ 前置胎盘 □ 胎盘早剥 □ 不明原因出血
2、妊娠合并内科疾病： □ 心脏病 □ 肝炎活动期 □ 肾脏疾病 □ 糖尿病
□ 活动性肺结核 □ 甲亢 □ 血小板减少 ＜ 70×109 /L
3、□ 贫血 （血色素≤60克/L）
4、□ 子痫前期 □ 子痫
5、□ 妊娠期肝内胆汁淤积症
6、□ 死胎 （指本次妊娠）
7、□ 其他（指危重疾病） （名称）
处理经过：□ 门诊治疗 □ 住院治疗 □ 无治疗
转何医疗单位： □ 有 （单位名称）
□ 无
报告单位： □ 省、市级 □ 县级 □乡级
报告单位联系电话： 报告医师：
填卡日期： 年 月 日
填表说明：
1、 各级医疗保健机构一旦发现《遂宁市高危妊娠管理办法》中重点管理的七种重度高危孕产妇均需填写本卡，并及时上报。
2、 姓名：填写孕产妇名字，与身份证上名字保持一致。
3、 联系电话：填写孕产妇的联系方式。
4、 身份证号码：尽可能填写。
5、 户籍地：至少须详细填写到乡（镇、街道）。
6、 现住址：须详细填写到村或路（门牌号）。
7、 高危因素：在做出诊断的病名前打√，如果填写其他，应注明具体病名。
8、 处理经过：根据处理情况在相应的治疗方式前打√。
9、 转何医疗单位：如果有转院治疗，在有前打√，并填写转院的具体医院名称。
10、报告单位：填写报告重度高危妊娠的单位，并在相应的级别前打√。
11、报告单位联系电话：填写报告单位的电话号码。
12、填卡日期：填写本卡日期。
附件2：
重度高危妊娠报告登记簿
日期 姓名 年龄 联系电话 户籍地 现住址 高危因素 处理 转院情况 备注
无 有 （具体名称）
注：凡填写重度高危妊娠报告卡的孕产妇均需登记入簿。
