2011年 月
填 写 要 求
为了准确把握被评企业创新活动、创新业绩和创新特征，为评价命名工作提供统一和规范的依据，评价组设计了格式化的创新型企业自评估报告。本自评估报告根据评价指标体系涵盖四部分内容，包括企业基本情况、企业定量评价说明、定性评价说明以及相关附属调查表格等，请企业认真如实填写。填写要求如下：
⒈指定专人会同企业财务、统计部门人员填写。
⒉填表用语简洁明了，数据详实、准确。
⒊表内栏目不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无”。
⒋各表格中的内容如果不够地方填写，可以扩充或加页。
⒌本表填写内容中涉及到的企业相关情况，如审计报告及财务报表、重要管理制度、获奖证书、专利证书、有关认定证书等需要提供相关复印件并单独装订一并附上，其中需包括①营业执照、②上报统计局的规模以上工业企业科技活动情况、会计师事务所出具的近3年③基本情况表、④资产负债表、⑤利润表、⑥现金流量表（小企业可不报现金流量表）、⑦科技支出与科研成果情况表等，并按序装订；发明专利等请提供最近3年或具有代表性的复印件。
⒍各种数据的统计截止日期为2010年12月31日。
⒎附表只填写企业重要的、有代表性的内容。
⒏企业法定代表人确认所添写内容准确无误后，在本表承诺书上签字盖章，否则本表无效。
承 诺 书
经核实，本表中所填数据和情况描述准确无误，
填表单位承诺对所填写的各种数据和情况描述的真实性负责。
企业法定代表人（签字）： 年 月 日
企业（盖章）： 年 月 日
一、企业基本情况
企业通信地址
| | 邮编
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法定代表人
| | 电话
| | 传真
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联络人
| | 电话
| | 传真
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经济类型
| □国有企业 □集体企业 □私营企业
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□有限责任公司 □股份有限公司 □股份合作企业 □其他企业
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企业第一大股东
| | 该股东所占份额
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上市情况
| □上海证券交易所 □深圳证券交易所 □海外上市 □尚未上市
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科技型企业类别（选填一个）
| □高新技术企业
□科技型中小企业
□民营科技企业
| 所属国民经济行业分类及其代码（国标2002年版）
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是否高新技术企业
| | 认定时间
| | 认定部门
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所属高新技术领域（参见《国家重点支持的高新技术领域》）
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| 信用等级
| | 是否建有工会
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企业所在行业技术密集度
| □高技术密集度 □中高技术密集度
□中低技术密集度 □低技术密集度
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跨行业经营企业（集团）主营业务范围与构成
| 主营业务范围（按2010年主营业务收入额多少排序）
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2010年主营业务构成（按收入额前三位）
| 主营业务行业名称
| 主营业务收入额
（万元）
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企业盈利情况（万元）
| 2008年总利润
| 2009年总利润
| 2010年总利润
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企业科技活动经费（万元）
| 2008年
| 2009年
| 2010年
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企业内是否设立研发机构
| | 研发机构人数
| | 建立时间
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是否与外单位共建研发机构
| | 研发机构个数
| | 最早一个建立时间
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获得的有关质量保证、环境等体系认证情况
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