序号

资产损失类别

取得

方式

数量

会计核算结果

税收核算结果

处理回

收金额

损失

净额

损失

年度

损失原因

账面

原价

会计折旧/

摊销/减值

账面

价值

计税

基础

税前扣除

折旧/摊销

资产

净值

一

正常经营活动中非货币资产损失 合计

1

固定资产小计

2

生产性生物性资产小计

3

存货小计

4

股权投资损失小计

5

无形资产损失小计

6

其他非货币资产小计

二

存货正常损耗损失　合计

三

固定资产正常报废清理损失 合计

1

固定资产正常报废清理损失

四

生产性生物资产正常死亡损失合计

五

通过证券交易场所、

银行间市场买卖金融产品损失合计

1

债券小计

2

股票小计

3

期货小计

4

基金小计

5

金融衍生产品小计

六

资产损失合计

企业经办人：

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申报时间：　　　　　　　　　　年　　月　　日

谨声明：此表所填内容是根据国家法律、法规和国家有关税收规定填报的，是真实、可靠、完整的。

法人代表签字：

企业盖章：　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

受理意见：

受理人（签章）：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日