注：1．本表一式两份，专项申报时主管税务机关留存一份，一份签收后退企业。退回补正申报或不受理时主管税务机关不留存。
2．评估意见根据评估情况，分别填写“评估审核通过”、“疑点需核查”。
3．“评估审核通过”则不需填写核查意见栏。
序号
| 资产损失类型
| 损失
数量
| 会计核算
| 税收核算
| 收回
金额
| 损失
金额
| 损失
年度
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账面
原价
| 会计折旧/摊销/减值
| 账面
价值
| 计税
基础
| 税收折
旧/摊销
| 资产
净值
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一
| 货币资产损失
| 现金
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银行存款
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应收（预付）账款
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二
| 非货币资产失
| 存货
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固定资产
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在建工程
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工程物资
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生产性生物资产
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无形资产
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三
| 投资损失
| 债权性投资
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股权（权益）性投资
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其他
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四
| 其他损失
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合 计
| -
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谨声明：此表所填内容是根据国家法律、法规和国家有关税收规定填报的，是真实、可靠、完整的。
（企业盖章）
法定代表人签字：
年 月 日
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签收人签字：
年 月 日
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| 评估核查意见：（附书面报告）
评估核查人员签字：
年 月 日
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