制表人：　　　　　　　　　 复核人：

　　注：1．本表一式三份，主管税务机关、各市局各留存一份。一份报省局。
　　2．“评估级别”栏在选取评估对象后填入，向上级报送时不填。

　　附件4：
　　企业资产损失税前扣除专项申报评估情况统计表

　　单位名称：　　　 市（县、区）地方税务局　　　 填报日期：　　年　 月　 日　　　　　金额单位：元

序号	纳税人识别号	企业名称	资产类别	损失年度	申报金额	评估金额	评估级别	是否移交	备注

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