项目类别分别为：民间文学，传统音乐，传统舞蹈，传统戏剧，曲艺，传统体育、游艺与杂技，传统美术，传统技艺，传统医药，民俗。项目编号及名称如：山西省乡宁县的“云丘山中和节”应填写为“Ⅹ-122中和节（云丘山中和节）”。
（二）表格除签字外，一律用电脑填写，内容应准确、完整、真实，不得弄虚作假。签字不得复印、打印。
二、填表说明
（一）“荣誉称号”栏目中，填写传承人曾获得的荣誉称号，如“民间工艺大师”等，如没有，可不填。
（二） “个人简历”栏目中，简要填写传承人的工作、学习情况。“传承谱系”栏目中，填写项目清晰的传承脉络。
（三）“学习与实践经历”填写传承人与该项非物质文化遗产相关的学艺及实践经历情况。
（四）“技艺特点”栏目中，应填写传承人在该项目领域里独特的技艺表现形式等。
（五）“个人成就”栏目中，应填写传承人所获得的奖励、表彰及成果；
（六）在“项目保护单位意见”、“当地文化主管部门意见”、“省级文化主管部门审核意见”栏目中，须明确表示“同意推荐”并加盖公章。
（七）在“省级专家评审委员会评议意见”栏目中应填写专家评审意见；在“省级专家评审委员会名单”栏目中应填写省级专家“姓名”、“性别”、“年龄”、“专业”、“职称”等个人信息。
姓 名
|
| 性 别
|
| 2寸彩照
|
出生年月
|
| 民 族
|
|
文化程度
|
| 职 业
|
|
职务职称
|
| 荣誉称号
|
|
确定为省级代表性传承人的时间
| 年 月 日
|
工作单位
|
| 联系电话
|
|
邮 编
|
| 电子信箱
|
|
通讯地址
|
|
个人简历
| |
传承谱系
| |
学习与实践经历
| |
|
技艺特点
| |
|
个人成就
| |
|
授徒传艺情况
| |
|
参与社会公益性活动情况（展演、宣传、讲座等）
| |
|
持有该项目的相关实物、资料情况
| |
|
为该项目保护传承所做的其他贡献
| |
|
照片一
| （反映申请人或被推荐人技艺特点的500万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片）
（贴照片处）
著作权人：
照片说明：
|
|
照片二
| （贴照片处）
著作权人：
照片说明：
|
|
照片三
| （贴照片处）
著作权人：
照片说明：
|
|
照片四
| （贴照片处）
著作权人：
照片说明：
|
|
照片五
| （贴照片处）
著作权人：
照片说明：
|
|
申请人或被推荐人身份证复印件
| （二代身份证应复印正反两面并粘贴）
（贴身份证复印件处）
|
|
