企业信息

企业全称

所处行业

企业性质

是否“530企业”（标注类别）

注册资本（分列货币、无形资产、实物）

营业执照号码

法定代表人姓名及证件号码

股东构成

出资比例

企业近两年资产总额（不到两年的按实际填写）

企业主营业务

主营业务收益额

企业近两年销售收入（不到两年的按实际填写）

大额资产

负债情况

企业开户银行

贷款意向银行

企业负责人

移动电话

邮　　箱

财务负责人

移动电话

邮　　箱

联 系 人

联系电话

传　　真

公司地址

邮政编码

知识产权信息

专利名称及专利号

种类（发明、实用新型）

申请时间

专利授权时间

转让记录

已在企业实施时间

专利权的产品/服务的收益情况（本年度）

贷款信息

申请金额

申请期限

还款方式

贷款用途

还款计划

其他要求

申请人声明

本公司郑重声明：

　　以上表格内容填写完全属实，本公司同意银行及其知识产权质押贷款业务合作机构可以采取多种形式调查、核实上述内容的真实性。

　　　　　　　　　　　　　 经办人签字：

申请日期：　　　 年　　　月　　 日

备注