居住情况

居住处所类别

□旅店□居民家中□单位内部□工地现场□租赁房屋□其他

现居住地址

区（县级市）：　　　　　　 　 街（镇）：　　　　　　　　　

派出所：　　　　　　　　　　 居（村）委会：　　　　　　

街（路巷）：　　　　　　　 　 门（楼）牌号：　　　　　　

详址（房号）：　　　　　　 　 出租屋编号：　　　　　　　

房主（代理人）

姓名

房主（代理人）联系电话

基本情况

姓　　名

性

别

□男 □女

身高

cm

相

片

出生日期

年　 月　 日

民族

户口类型

□城镇　□农村

联系电话

文化程度

□小学　□初中　□高中（中专、中技）

□大专　□本科　□研究生　□其他

身份证号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍地址

省（直辖市）　　　市　　　县（市、区）　　　乡镇（街道）

详细地址：

是否承租人

□是　□否

来本市日期

年　　月　　日

婚姻状况

□未婚　□已婚　□初婚　□再婚　□离异　□丧偶　□其他

配偶姓名

配偶身份证号码

政治面貌

□群众□中共党员□共青团员□民主党派

宗教信仰

居住方式

□单身居住□家庭居住□合伙居住□集体居住（单位宿舍）□其他

居住事由

□务工　□务农　□经商　□服务　□因公出差　□借读培训

□治病疗养 □保姆 □投靠亲友□ 探亲访友 □旅游观光 □其他

劳动就业

形式

用人

单位

招用

单位名称

职业（工种）

单位联系人

联系电话

参加社保种类

□基本养老保险 □基本医疗保险 □失业保险 □工伤保险

□生育保险

单位地址

灵活就业具体形式

创业（经商）

具体形式

18-49周岁育龄

妇女计划生育情况

孕情

□无孕　□已孕

□政策内　□政策外

计生证号码

发证时间

　年　　月　　日

0-1周岁

子女情况

□有　□无

避孕节育措施（未婚不填）

□无措施 □上环 □结扎 □皮埋

□避孕套、短效 口服避孕药 □其他

随行16岁及以下非本市户籍人员情况

人

数

姓名

性别

与填表人关系

公民身份号码

或出生日期

□男 □女

□子女 □亲友

□男 □女

□子女 □亲友

办理居住证情况

首次申办

□是□否

办证日期：

年　月　日

申请有效期限（有关证明请附后）

　　　 个月（1-36个月）

备　　注