单位负责人： 财务主管： 制表人： 填报时间： 年 月 日
注：1.其他债务指除业务用房、辅助用房建设、医疗设备购置以外的债务，并请具体注明。
2.请注明债务的来源情况①银行贷款②集资③欠款和借款④其他。
3.债务时间为形成债务合同书上时间，填写为x年x月x日。
4.此表由各基层医疗机构填报。
附表2：
县级相关单位审核债务登记表
填报单位（公章）________州（地、市）________县
单位负责人：
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│ │业务用房形成的债务 │辅助房建设维修形成的债务│医疗设备购置形成的债务│其他债务 │合计 │
│ ├─┬──┬──┬──┼─┬──┬──┬────┼─┬──┬──┬───┼─┬──┬──┬──┤ │
│医疗机构名称 │金│债务│债务│债务│金│债务│债务│债务 │金│债务│债务│债务 │金│债务│债务│债务│ │
│ │额│来源│时间│主体│额│来源│时间│主体 │额│来源│时间│主体 │额│来源│时间│主体│ │
├───────┼─┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼────┼─┼──┼──┼───┼─┼──┼──┼──┼───┤
│xxx县卫生院或 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│社区服务机构 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│合计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│注：1.填报金额以万元为单位，小数点保留两位数字。 │
│ 2.请注明债务的来源情况①银行贷款②集资③欠款和借款④其他。 │
│ 3.其他债务指除业务用房、辅助用房建设、医疗设备购置以外形成的债务，并请具体注明。 │
│ 4.债务时间为形成债务合同书上时间，填写为X年X月X日。 │
│ 5.此表由各县级相关部门填报，填报数据为各县基层医疗机构债务合计数。 │
└──────────────────────────────────────────────────────────┘
