青岛市人力资源和社会保障局关于受理2011年度第二批社区定点医疗机构申请的通知
各有关单位：
根据《青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构管理办法》（青劳社﹝2009﹞153号）规定，定于8月16日至8月31日受理社区定点医疗机构的申请，请经卫生部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的符合条件的医疗机构及时报送申请材料。具体条件请到青岛市人力资源和社会保障网下载《青岛市基本医疗保险社区定点医疗机构管理办法》。《社区医疗机构承担基本医疗保险相关业务申请登记表》附后。
青岛市人力资源和社会保障局
二〇一一年八月十二日
社区医疗机构承担基本医疗保险相关业务申请登记表
年 月 日
单位（盖章）
| | 所在区及街道
| | 单位详细地址
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所有制形式
| | 机构类别或等级
| | 法人代表
| | 联系电话、联系人
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医疗机构执业许可号码
| | 养老服务机构执业证号（仅限老年医疗护理业务）
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业务用房面积
| ㎡
| 原已承担的医疗保险业务（打√）
| 门诊大病□ 家庭病床□ 老年医疗护理□ 家庭医生联系人业务□ 门诊统筹业务□
|
拟申请增加的医疗保险业务（打√）
| 门诊大病□ 家庭病床□ 老年医疗护理□ 家庭医生联系人业务□ 门诊统筹业务□
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卫 生 技 术 人 员
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医生（共 人）
| 护 士（共 人）
| 护工（共 人）
| 其他人员（共 人）
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姓 名
| 职称（内、中、全科）
| 执业地点
| 家庭医生
| 姓 名
| 职 称
| 姓 名
| 姓 名
| 工 种
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科室设置情况
（打√）
| 全科诊室□ 健康教育室□ 检验室□ B超室□ 心电图室□ 药房□ 治疗室□ 观察室□ 信息管理室□ 消毒间□ 家床科□
（如有其他科室请直接写上： ）
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基本设备情况
（打√）
| B超机□ 半（全）自动生化仪□ 全自动血球计数仪□ 尿8A（10A、11A）检测仪□ 快速血糖测定仪□ 心电图机□ 显微镜□ 输氧设备□
消毒设备□ （如有其他设备请直接写上： ）
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审查意见
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