制剂名称

通用名称

汉语拼音

制剂类别

剂　型

规 格

申 请 人

单位名称

《医疗机构制剂许可证》编号

注册地址

委托配制

制剂配制单位名称

《医疗机构制剂许可证》或《药品GMP认证证书》编号

制剂配制地址

审核意见

经办人

　　　　　　　　　　 年　 月　日

市局公章

审核人

年　 月　日

市局

　负责人：

年　 月　日

备　　注