时段

年　月　日--年　月　日

申报面积（亩）

焚烧火点情况：

序号

火点位置（经纬度或位置描述）

所属行政村

作业单位

备注

1

2

3

……

其他说明内容：（若无焚烧火点，请标注“该乡镇秸秆禁烧工作开展良好”）

（区县环保局盖章）

年　月　日　

填表说明：该表由区县环保局根据申报对乡镇的秸秆禁烧工作监测、巡查结果填写。一式三份，一份发申报乡镇，一份报市环保局，一份存档。