审核人： 填报人： 联系电话：
注：1.备注栏中带“*”的是基本药物。
2.此表为月报表，请各经营单位于每月20日将此表报送汕头市物价局价格监测中心；
3.价格监测中心联系电话：88982685 传真：88982686 电子邮箱：stwjjc@163.com
4.联系人：黄 玮、朱 嘉
附表2
零售药店主要药品价格监测表
报告单位（盖章）： 采价日期： 年 月 日
| 序号 | 药品名称 | 剂型、规格 | 单位 | 生产企业名称 | 实际零售价格（元） | 备注 |
| 一 | 西药 | | | | | |
| 1 | 阿莫西林 | 胶囊 0.25g*20 | 元/盒 | | | * |
| 2 | 克拉霉素 | 片剂 0.125g*12 | 元/盒 | | | |
| 3 | 盐酸环丙沙星 | 片剂 0.25g*12 | 元/盒 | | | * |
| 4 | 头孢拉定 | 胶囊 0.25g*24粒 | 元/盒 | | | * |
| 5 | 盐酸左氧氟沙星 | 注射液 100ml：200mg | 元/支 | | | * |
| 6 | 头孢哌酮钠/舒巴坦钠 | 粉针 1g | 元/支 | | | |
| 7 | 阿奇霉素 | 分散片 0.25g*12 | 元/盒 | | | * |
| 8 | 利巴韦林 | 颗粒剂 50mg*36 | 元/盒 | | | * |
| 9 | 阿昔洛韦 | 注射液 10ml：500mg | 元/支 | | | * |
| 10 | 亚叶酸钙 | 片剂 15mg×10 | 元/盒 | | | |
| 11 | 泰诺（酚麻美敏） | 片剂 10片 | 元/盒 | | | |
| 12 | 日夜百服咛 | 片剂 12片 | 元/盒 | | | |
| 13 | 吗丁啉 | 片剂 10mg*30 | 元/盒 | | | |
| 14 | 奥美拉唑 | 肠溶胶囊 20mg*12 | 元/盒 | | | * |
| 15 | 复方血栓通 | 胶囊 500mg*24 | 元/盒 | | | * |
| 16 | 银杏叶 | 片剂 24片 | 元/盒 | | | * |
| 17 | 通心络 | 胶囊 0.38g*30 | 元/盒 | | | * |
| 18 | 络活喜（苯磺酸氨氯地平） | 片剂 5mg*7 | 元/盒 | | | * |
| 19 | 尼莫地平 | 片剂 20mg*20 | 元/盒 | | | * |
| 20 | 盐酸二甲双胍 | 片剂 0.25g*24 | 元/盒 | | | * |
| 21 | 环孢素 | 胶囊 50mg*50 | 元/盒（瓶） | | | |
| 22 | 香菇多糖 | 冻干粉针 1mg | 元/支 | | | |
| 23 | 开瑞坦 | 片剂 10mg*6片 | 元/盒 | | | |
| 24 | 皮炎平 | 霜剂 20g | 元/支 | | | |
| 25 | 扶他林 | 乳胶剂 20g | 元/支 | | | |
| 26 | 派瑞松 | 霜剂 1%*15g | 元/支 | | | |
| 27 | 达克宁 | 霜剂 20mg：20g | 元/支 | | | |
| 28 | 胸腺肽 | 冻干粉针 10mg | 元/支 | | | |
| 29 | 人血丙种球蛋白 | 注射液 0.3g（肌注） | 元/支 | | | |
| 30 | 人血丙种球蛋白 | 注射液 1.25g（静滴） | 元/支 | | | |
| 31 | 头孢氨苄 | 胶囊 125mg*50 | 元/盒 | | | * |
| 32 | 红霉素 | 肠溶片 125mg*12 | 元/盒 | | | * |
| 33 | 克林霉素 | 胶囊 150mg*10 | 元/盒 | | | * |
| 34 | 诺氟沙星 | 胶囊 100mg*10 | 元/盒 | | | * |
| 35 | 阿昔洛韦 | 片剂 100mg*24 | 元/盒 | | | * |
| 36 | 甲硝唑 | 片剂 200mg*100 | 元/瓶 | | | * |
| 37 | 阿司匹林 | 肠溶片 100mg*30 | 元/盒 | | | * |
| 38 | 尼群地平 | 片剂 10mg*100 | 元/瓶 | | | * |
| 39 | 硝苯地平 | 片剂 10mg*100 | 元/瓶 | | | * |
| 40 | 美托洛尔 | 片剂 25mg*20 | 元/盒 | | | * |
| 41 | 卡托普利 | 片剂 12.5ml*100 | 元/瓶 | | | * |
| 42 | 复方利血平 | 片剂 100片 | 元/瓶 | | | * |
| 43 | 辛伐他汀 | 片剂 20mg*14 | 元/盒 | | | * |
| 44 | 复方甘草 | 片剂 100片 | 元/瓶 | | | * |
| 45 | 沙丁胺醇 | 气雾剂 140ug*200 | 支 | | | * |
| 46 | 雷尼替丁 | 片剂 150mg*30 | 元/盒 | | | * |
| 47 | 开塞露 | 灌肠剂 20ml | 支 | | | * |
| 48 | 酚酞 | 片剂 100mg*100 | 元/盒 | | | * |
| 49 | 二甲双胍 | 片剂 250mg*48 | 元/瓶 | | | * |
| 50 | 维生素B2 | 片剂 5mg*100 | 元/瓶 | | | * |
| 二、 | 中成药 | | | |
| 51 | 清开灵口服液 | 口服液 10ml×10支 | 元/盒 | | | * |
| 52 | 板蓝根颗粒 | 颗粒剂 10g×10袋 | 元/大袋 | | | * |
| 53 | 抗病毒口服液 | 口服液 10ml×10支 | 元/盒 | | | * |
| 54 | 双黄连口服液 | 口服液 10ml×10支 | 元/盒 | | | * |
| 55 | 一清软胶囊 | 胶囊 0.55g×20粒 | 元/盒 | | | |
| 56 | 小柴胡颗粒 | 颗粒剂 10g×10袋 | 元/盒 | | | * |
| 57 | 感冒清片 | 片剂 0.22g×30片 | 元/盒 | | | * |
| 58 | 猴耳环消炎胶囊 | 胶囊 400mg×24粒 | 元/盒 | | | |
| 59 | 六味地黄丸 | 丸剂 360粒 | 元/瓶 | | | * |
| 60 | 安宫牛黄丸 | 丸剂 3g | 元/粒 | | | * |
| 61 | 蛇胆川贝枇杷膏 | 煎膏剂 100ml | 元/瓶 | | | * |
| 62 | 宁心宝胶囊 | 胶囊 0.25g×30粒 | 元/盒 | | | * |
| 63 | 杞菊地黄丸 | 水丸浓缩 200粒 | 元/瓶 | | | * |
| 64 | 胃乃安胶囊 | 胶囊 300mg×36粒 | 元/瓶 | | | * |
| 65 | 藿香正气口服液 | 口服液 10ml×5支 | 元/盒 | | | * |
| 66 | 消炎利胆胶囊 | 胶囊 0.45g×24粒 | 元/盒 | | | * |
| 67 | 壮腰健肾口服液 | 口服液 10ml×10支 | 元/盒 | | | * |
| 68 | 喉疾灵胶囊 | 胶囊 0.25g×24粒 | 元/盒 | | | * |
| 69 | 西瓜霜润喉片 | 片剂 0.6g×24片 | 元/盒 | | | |
| 70 | 银翘解毒片 | 片剂 48片（糖衣） | 元/盒 | | | * |
| 71 | 藿香正气水 | 酊剂 10ml | 元/支 | | | * |
| 72 | 黄连上清片 | 片剂 100片（糖衣） | 元/盒 | | | * |
| 73 | 复方黄连素片 | 片剂30mg*100片 | 元/瓶 | | | * |
| 74 | 香砂养胃丸 | 浓缩丸 200丸 | 元/瓶 | | | * |
| 75 | 通宣理肺丸 | 密丸 6g | 元/丸 | | | * |
| 76 | 知柏地黄丸 | 浓缩丸 360丸 | 元/瓶 | | | * |
| 77 | 复方丹参丸 | 滴丸剂 27mg*180丸 | 元/瓶 | | | * |
| 78 | 逍遥丸 | 浓缩丸 200丸 | 元/瓶 | | | * |
| 79 | 保和丸 | 密丸 9g | 元/丸 | | | * |
| 80 | 跌打万花油 | 搽剂 10ml | 元/瓶 | | | * |
