姓名

性别

出生日期（年-月-日）

本人近期

一寸彩照

身份证号（18位或15位）

民族

□汉族　　　　□少数民族

文化程度

□小学□初中□高中□大专□本科□硕士□博士

健康状况

□良好 □一般□不好

指导类型

□组织管理□技能指导

人员构成

□专职社会体育工作者□体育教师□非在职教练员□业余兼职人员□其它

所在体育组织及职务

所在　　　　 市　　　　　区（县）　　　　街道

所在地区

□城市　　 □农村

家庭住址

邮政编码

移动电话

个人电子邮箱

从哪年开始从事社会体育指导工作（如，1998）

指导体育项目名称

现有技术等级称号授予时间（年-月-日）

授予部门名称

曾于何时何单位获等级运动员、裁判员称号获聘为何等级教练员、体育教师职务

从事社会体育工作的经历与主要业绩（可附页）

本人签字：