备注： 1、此表一式六份，分别由省、市（食品）药品检验所、省药品集中采购中心、市食品药品监督管理局、中标供货企业、存储企业留存。
2、此表经供货企业盖章后有效，复印件、传真件无效。
附表2：
江苏省基本药物中标入围品种样品备案汇总统计表
备案日期 （年月日）
| 供货企业名称
| 企业法定代表人（负责人）
| 企业注册地址
| 联系人
| 联系电话
| 标示生产企业
| 备案单位（市药监局）
| 备案样品存放地点
| 备案样品名称
| 申报序号
| 批准文号
| 规格
| 剂型
| 样品数量
| 批号
| 有效期
| 目录情况（国家\省级增补）
| 销毁日期（年月日）
| 如已销毁，是否已重新报备
| 备注
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