1、学生综合评价意见：

学校负责人签字：

2、所在教研组或年级组意见：

部门负责人签字：

学年、学期

班主任及其它教育工作

成绩效果

起止日期

小组或运动队

名　 称

参加

人数

一 学 期

活动次数

活动内容

成绩或奖励

1、教学改革情况（包括课程设置、教学内容、方法、手段、教具制作等），教改成果通过哪一级鉴定，在何范围交流推广。

2、教育教学研究及教材建设情况

论文、著作及教材

总字数

本人职责

本人撰写部分

及 字 数

时间及刊物或出版名称

开课日期

开课内容

开课范围

评议意见

年级

科目

课　题