编号
姓名 性别 年龄 转出病区 床号 住院号
转诊原因
转往医疗机构 患方联系电话
转出时间 年 月 日 时 分 患方知情同意签字
转诊医疗机构 转诊医生
双向转诊（下转）单
编号
患者姓名：
| 性别：
| 年龄：
| 门诊号：
| 住院号：
| 转往医疗卫生服务机构：
| 转诊性质及部门：会诊 门诊 急诊 住院 其他：
| 病情摘要及诊疗情况：
（住院患者详见出院小结）
| 后续治疗方案与管理建议：
| 预约复诊或随访时间、方式：
| 患者知情同意签字：
| 转出（院）时间： 年 月 日 时 分
| 双转办盖章：
转诊医生：
| 接
收
| 时间：
接诊医生：
|
附件3：
（基层医疗卫生机构名称）双向转诊登记表（样表）
健康
档案号
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 住 址
| 就诊
时间
| 诊断
| 转出
时间
| 转往
医院
| 随访
情况
| 转回
时间
| 处理方案
| 转诊医师
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