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江苏省卫生厅关于印发《江苏省医疗机构双向转诊管理规范(试行)》的通知


　　（医院名称）
　　双向转诊登记表（样表）

登记号

姓名

性别

年龄

地址

联系电话

诊断

转诊

时间

转入时间

转出时间

转诊分类

医师

签字

门诊

急诊

住院

　　　　　　

　　　　　　　

　　　　　　

　　　　　　　

　　　　　　　

　　　　　　　

　　　　　　　

　　　　　　　

　　　　　　　　　　　



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