单位名称

行政所属

省级□ 地市级□ 县级□

联系人

联系电话

督查时间

督查组长

督查组成员

督查内容

督查方法

督查结果

说明（问题及拟解决方法）

要点

具体

一、质量管理

省级工作

经费已到位

查阅文件

是□　 否□

拨付时间：

经费数量：

未拨付原因：

地方工作

经费已到位

查阅文件

是□　 否□

拨付时间：

经费数量：

未拨付原因：

自筹经费

查阅文件

有□　 无□

经费数量：

经费来源：

机构质量管理资质

医院性质

查阅批准文件

综合□

儿童□

其他专科□

医院等级

查阅批准文件

三级甲等□

二级甲等□

质量管理体系认证

查阅批准文件

是□　 否□

有效期：

实验室资质认定

查阅批准文件

是□　 否□

有效期：

医学实验室认可

查阅批准文件

是□　 否□

有效期：

其他

查阅批准文件

是□　 否□

有效期：

组织机构

形成组织

机构框架图

查阅文件

有□　 无□

指定机构主管领导

查阅文件

是□　 否□

专职□　兼职□

负责人（职务）：

指定负责部门（具体工作负责部分及质量管理或控制部门）

查阅文件

是□　 否□

专职□　兼职□

指定部门负责人

查阅文件

是□　否□

专职□　兼职□

指定具体工作人员

查阅文件

是□　否□

专职□　兼职□

人数：

指定专管人员

查阅文件

是□　否□

专职□　兼职□

人数：

工作机制和工作程序

技术培训程序

查阅文件

有□　 无□

采样程序

查阅文件

有□　 无□

不适用□

数据收集程序

查阅文件

有□　 无□

问题病例会诊程序

查阅文件

有□　 无□

数据上报程序

查阅文件

有□　 无□

配合调查程序

查阅文件

有□　 无□

送样程序（送当地疾控中心）

查阅文件

有□　 无□

不适用□

技术培训

医生参加技术培训

查阅文件

是□　 否□

人次数：

专管人员参加

技术培训

查阅文件

是□　 否□

人次数：

专管人员组织

本机构人员进行

技术培训

查阅文件

是□　 否□

人次数：

数据的管理与应用

事件报告卡

填写规范

查看记录

有□　 无□

不适用□

及时报专管人员

查看记录

有□　 无□

会诊登记表

填写规范

查看记录

有□　 无□

不适用□

及时组织会诊

查看记录

有□　 无□

不适用□

及时向疾控中心

报送资料

查看记录

有□　 无□

报送疾控中心

资料完整

查看记录

有□　 无□

配合疾控中心

的调查

查看记录

有□　 无□