审查会议日期

审查会议地点

审查项目

活体器官移植

肝脏 □　　　　　肾脏□　　　　　肺脏□

捐献人

接受人

审查内容：

1、捐献人和接受人提供的材料是否真实、合法，关系是否符合有关法律、法规等规范性文件要求；

2、捐献人的意愿是否真实；

3、有无买卖人体器官的情形；

4、接受人是否有接受活体器官移植手术的必要性、适应证；

5、捐献人的心理及身体状况是否适合捐献器官；

6、摘取器官可能对活体器官捐献人健康产生的影响；

7、接受人因活体器官移植传播疾病的风险；

8、是否符合人体器官移植技术管理规范要求

审查结论

审查意见：

经伦理委员会全体人员审查：

　　　□ 同意实施此次器官移植

　　　□建议补充以下材料，并经伦理委员会指定成员确认后，方可实施器官移植

补充材料明细：

　　　□不同意实施此次器官移植

伦理委员会全体委员签名

主任委员签名