附表2

　　市卫生局（盖章）

　　一、基本情况
　　1．核和辐射卫生应急管理工作部门名称　　　　　 ，应急工作管理人员　　名；
　　2.　是否指定本级核和辐射卫生应急救治医疗机构：
　　①是，有　 家，名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②否；
　　3. 是否指定本级核和辐射卫生应急放射卫生机构：
　　①是，有　 家，名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②否；
　　4．是否制定本级核和辐射突发事件卫生应急预案：①是　　②否

　　二、卫生应急队伍组建、培训和演练情况
　　5. 辖区是否成立核和辐射卫生应急队伍：①是　　②否
　　如成立，队伍共有　　 支　　 人；
　　6. 自2006年以来主办的各类卫生应急演练活动：

　　时间　　 演练类型　　　　　 演练名称　　　　演练范围　 参加人数
　　年　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　约　　人
　　年　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　约　　人
　　年　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　约　　人
　　年　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　约　　人
　　年　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　约　　人

　　（演练类型请选择：①桌面演练　②实战演练）
　　（演练范围请选择：①本单位　②跨单位　③跨部门）
　　7. 是否对公众开展核和辐射应急宣传
　　①是，简述宣传形式和次数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　②否；
　　8. 自2006年以来主办卫生应急培训情况：
　　2006年，累计　　　人次　　　 2007年，累计　　　人次
　　2008年，累计　　　人次　　　 2009年，累计　　　人次
　　2010年，累计　　　人次
　　9. 是否成立核和辐射卫生应急专家咨询委员会：①是　　 ②否
　　① 如成立，专家咨询委员会共有　　 类　　　人；
　　② 本级专家咨询委员会在2010年是否开展相关活动： ①是　 ②否

　　三、工作经费
　　10. 2008年以来市级财政用于卫生应急工作经费为：
　　其中，用于核和辐射卫生应急工作经费为：
　　2008年度　　　万元，2009年度　　　万元，2010年度　　　 万元，2011年度　　　 万元。

　　填表人：　　　　　　　　　 联系电话：
　　审核人：　　　　　　　　　 填表日期：

　　附表3

　　医院（盖章）

　　一、基本情况
　　1. 本单位的级别为：　　　级　　　等医院
　　2. 本单位的归属为：①卫生行政部门　②部队医院　③行业医院　④其它
　　3. 本单位负责核和辐射卫生应急工作的主管科室是：　　　　　　，其中核和辐射卫生应急管理人员为　　人。
　　4. 本单位是否设有核和辐射卫生应急领导小组：①是　　②否
　　5. 本单位是否设有承担核和辐射卫生应急任务的专业医疗救援队伍：①是　②否
　　①如有，则专业医疗救援队伍共有　　类　　支　　人；
　　②救援队伍中，高级职称　　 人，中级职称　　 人，初级职称　　 人。
　　6. 本单位相关科室设置：
　　病床总数为　　　 张；百级层流病床数　　 张，千/万级层流病床数　　 张；
　　血液科　医生人数　　人；护士人数　　人；医技人员　　人；床位数　　张；
　　内　科　医生人数　　人；护士人数　　人；医技人员　　人；床位数　　张；
　　烧伤科　医生人数　　人；护士人数　　人；医技人员　　人；床位数　　张；
　　外　科　医生人数　　人；护士人数　　人；医技人员　　人；床位数　　张；
　　核医学科医生人数　　人；护士人数　　人；医技人员　　人；床位数　　张；
　　放疗科　医生人数　　人；护士人数　　人；医技人员　　人；床位数　　张；
　　急诊科　医生人数　　人；护士人数　　人；医技人员　　人；床位数　　张；

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