附件2
　　2012年全区脊髓灰质炎疫苗强化免疫摸底及接种登记表

　　表1
　　（接种点用）
　　_______　　　旗县（市区)：______　　 苏木（乡镇、街道)：_______ 嘎查（村、居委会)：_______
　　登记员： 　　 接种员： 　　　　　　　　登记时间：　　　 年　　月　　日

编号	家长 姓名	儿童 姓名	性别	出　生 年/月/日	现住址	户籍	以往免疫次数	服苗日期 第1轮 第2轮		备注

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页