注：1、承接形式为专业分包的，应注明分包的专业工程
2、现场检查人员应有两人及以上。
附表2：
安全生产条件落实情况
序号
| 检查项目
| 检查意见
| 备注
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1
| 安全生产责任制落实情况
| □已建立并落实；□有制度，未落实；□无制度
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2
| 安全生产规章制度和操作规程落实情况
| □已建立并落实；□有制度，未落实；□无制度
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3
| 安全生产投入落实情况
| □按要求投入；□未按要求投入
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4
| 专职安全生产管理人员配备情况
| □按标准配备；□配备，但不足；□没有配备
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5
| 主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格情况
| □合格；□不合格
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6
| 特种作业人员持证情况
| □持证；□基本持证；□未持证
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7
| 从业人员安全生产教育和培训落实情况
| □已落实；□未落实
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8
| 依法参加工伤保险和建筑意外伤害险落实情况
| □参加；□未参加
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9
| 施工现场办公、生活、作业场所设置是否符合相关规定要求
| □符合；□不符合
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10
| 安全防护用具、机械设备、施工机具及配件是否符合相关要求
| □符合；□不符合
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11
| 职业危害防治措施以及为作业人员配备相应防护用具等落实情况
| □已落实；□未落实
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12
| 危险性较大分部分项工程及施工现场易发重大事故部位、环节的预防监控措施和应急预案落实情况
| □已落实；□未落实
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13
| 生产安全事故应急救援预案、应急救援组织或者应急救援人员落实情况
| □已落实；□未落实
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14
| 施工现场配备必要的应急救援器材、设备落实情况
| □已落实；□未落实
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检查人（签名）： 检查日期：
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