单位名称：
注：工作记录依照现场巡回监督监测计划完成，以“√”表示
监督员
食 品 留 样记 录 表
单位名称：
日期
| 制作地点
| 食品品种及数量
| 留样量
| 留样时间
| 监督员签字
| 留样人签字
| 备注
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附件3：
重大活动公共卫生安全保障档案归档目录
编号
| 资料名称
| 页数
| 备注
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1
| 工作方案
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2
| 前期评估报告
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3
| 全程工作总结
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4
| 现场检查笔录
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5
| 卫生监督意见书
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6
| 责令改正通知书
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7
| 其他卫生行政执法文书
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8
| 产品、非产品采样记录单
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9
| 检测报告
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10
| 每日巡回卫生监督监测工作记录表
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11
| 冷藏冷冻设施使用异常情况检查表
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12
| 餐具消毒效果检查异常情况检查表
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13
| 食品从业人员健康询问表
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14
| 食品留样记录表
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15
| 接待单位疑似传染病（食物中毒）病人登记表
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16
| 其他（表格、文件、通知等）
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17
| 餐谱
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18
| 接待单位公共卫生应急预案
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19
| 影像资料
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